家庭病床护理评估模板

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1、家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理效劳填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表XX三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压一、护理评估T: 36.5CP: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 170/100mmHg意识：清醒模糊嗜睡昏迷其他表情：正常冷淡痛苦面容其他面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高170cm体重80kg理想体重65kg过去三个月体重有无减轻：无有减轻kg体位：主动体位被动体位被迫体位端坐位半坐卧位侧卧位俯卧位体型：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白发绀瘀斑皮疹瘙痒完整破损褥

2、疮部位大小其他皮肤饱满度：正常脱水皮肤枯燥水肿部位程度其他口腔黏膜：完整溃疡白斑红肿其他假牙：无有上下活动固定其他食欲：正常欠佳增加恶心吞咽困难其他饮食：正常流质半流普食低盐低脂鼻饲造痿管静脉营养其他排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿多尿尿管（尿量毫升）尿色：正常茶色浑浊血尿其他排便：正常便秘腹泻次/日 失禁大便变细大便颜色：正常血便柏油样黏土色其他活动：正常无力室活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫左上肢左下肢右上肢右下肢截瘫高位低位自理能力：自理需要帮助喂饭个人卫生上厕所穿衣完全依赖睡眠：正常失眠早醒多梦日夜颠倒服镇静剂药名剂量昼夜总的睡眠时间：小于4小时6-8小时大于12小时

3、精心整理感觉：视力正常视力低下左右失明左右其他听力正常听力低下左右失聪左右其他疼痛：无有部位头痛性质搏动性阵发性疼痛持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物脏吸烟：不吸吸每日2支已吸20年已戒年饮酒：不饮偶饮大量每日两酒已戒年吸毒：无有名称量已吸时间年已戒年过敏史：无有过敏原：食物种类药物其他不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差爱好： 旅游 聊天 上网 打麻将 运动其他对疾病认识：完全明白一知半解不知慢性疾病：无心脏病高血压糖尿病脑卒中其他辅助工具：无轮椅手杖助行器假肢其他心理安康:：开朗 兴奋

4、 恐惧 焦虑 痛苦 压抑 绝望跌倒风险评估：不明原因的跌倒经历体能虚弱头晕体位性低血压无人陪伴意识障碍智力障碍活动障碍视觉障碍不适宜的鞋子地面湿滑无防护滑垫缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂抗癫痫剂麻醉止痛剂其 他二、家庭环境平安评估家庭构造：主干家庭核心家庭联合家庭单身家庭其他教育程度：文盲小学中学中专大专以上其他日常照顾：夫/妻父母子女亲戚保姆自我照顾其他医疗费用：医保自费能支付有困难其他家属关心程度：关心不关心过于关心其他人际关系：和谐紧有固定的朋友不愿意与人交往其他社区环境：菜市场 学校 公园 商场 工厂 健身场所 老年人活动中心 噪音 空气污浊 污水

5、房子：电梯非电梯房屋面积100m2居住人数2个通风流通清新欠佳光线明亮灯光昏暗地板平整其他客厅：电视神位扶手楼梯无障碍物品摆放杂乱垫子、地毯不平安阻塞 家电设备 不平安存在含铅油漆其他厨房：煤气烧柴压力锅污水处理不当食物存贮不当昆虫过滤水自来水杂物过多 其他浴室：蹲厕 坐厕有扶手丨管道煤气电热水器淋浴桶浴盆浴防滑其他卧室：硬床软床功能床空调风扇其他三、评估容及结论：1.病人的自觉病症、情绪、心理找出存在问题：疼痛：头痛与患者血压升高有关；有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；焦虑：与高血压使躯体不适有关； 知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知 识。2近期需协

6、助解决的问题：病人血压控制在适宜围，头痛减轻；无意外发生； 能自我调节情绪；能增进保健知识，坚持合理用药。物品摆放整齐，不堵塞过 道。3护理干预方案：合理饮食用药的护理休息与活动心理护理。4安康教育指导：饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日 食盐量不超过6g为宜，防止过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果， 防止便秘；指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，防止自 行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即 平卧，取头低脚高位；指导患者自我监测血压正常血压值收缩压v 130mmhg舒 压85mmhg正常高值收缩压13013

7、9mmhg,舒压8589mmhg；合理安排休息， 舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪冲动的因素，保持生活规律，保证每天有 足够的睡眠，安排适宜的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、 剧烈运动等；指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操； 改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血 压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起 外伤。5下次家访的时间。责任护士签名：芳2016年 6 月29日精心整理护理记录单XX 三年龄 60 岁性别男家床号 1230123 诊断高血压日期入户时间出户记录护理记录签名6-2

8、910:1011:00患者神智清楚，主诉头痛，偶有头晕， 无恶心呕吐，监测血压170/100mmhg,已 报告医生，遵医嘱给予口服降压药，30分 钟复测血压140/90mmhg，诉头痛较前减 轻，交代患者卧床休息，低盐低脂饮食， 按时服药，患者及家属能理解配合。芳社区家庭病床特殊情况记录患者XX芳性别男年龄60家床号1230123责任护士芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等病症， 通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM,对光反射灵敏, 血压180/105mmhg,脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严

9、密观察生命体征，神智，立即卧床 休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压药， 严密监测血压，510分钟测量血压一次。社康中心：XX社康责任护士签名：芳2016年7月2日社区家庭病床特殊情况记录患者XX性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名年月日社区家庭病床特殊情况记录患者XX性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名年月日撤床护理评估表XX三年龄60岁性别男家床号1230123联系诊断高血压（一）撤床评估T: 36.3CP: 68 次/分 R: 20 次/分 BP: /85mmHg对疾病认识程度：了解不了解局部了解心理状态：稳定焦虑压抑否让对抗

10、自理能力：自理协助进食入厕淋浴穿衣行走完全依赖皮肤情况：完整枯燥破损褥疮伤口情况：【期愈合口11期愈合口111期愈合拆线未拆线精心整理病愈情况：治愈好转未愈恶化上转医院带管出院：无有丨并发症：无有肺部感染尿路感染静脉炎口腔感染家居环境平安是否有改善：无有二安康教育1、1是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：有无2是否教会病人所用药物的用法和考前须知：有无3是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：有无4是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：有无5病人或家属是否能复述你以上所宣教的安康知识：能否2、指导意见1休息和功能锻炼：创立安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪冲动的因素，保持生活规律, 保证每天有

11、足够的睡眠；安排适宜的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。2饮食低盐、 低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，防止过饱，少量多餐，多食用 新鲜蔬菜、水果。3自我防护药物治疗、伤口处理、病情观察等遵医嘱按时服药，防止突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。4其他护士签名：芳日期：6-29社康护士家访记录表XX三性别男年龄60岁家床号1230123诊断高血压日期6月29目前病情简介及治疗：患者因高血压10余年，头晕头痛加重3天，平时未规律服药，缺乏运动，于6月29日申请建床，查体患者神智清楚，腹部平软，T36.5CP80次/分R20次/分血压170/100mmhg,亲有高血压病史，主诉头痛偶有头晕，否认其他病史。遵医嘱测血压，低盐低脂饮食，保持大便通畅，予美托洛尔缓释片25mg 口服。社康护士效劳的工程日期入户 时间出户 时间环境平安评估、测血压、用药指导、安康宣教。6-2910:1011： 00备注：日期项填写为病人实行家访的开场日期至不再上门访视的日期；每上门一次必须填写效劳工 程、日期、入/出户时间。