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医疗机构戒毒服务申请表机构名称设置单位法定代表人（主要负责人）登记号（医疗机构代码）手机号码:联系人：申请日期广东省卫生健康委员会制医疗机构戒毒服务许可审批表编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会内部境外人员社会+境外人员五、设置单位六、申明性质非营利性（政府办） 非营利性（非政府办）营利性七、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日期：单位（盖章）：八、执业登记的卫生行政部门意见单位（盖章）：九、上级卫生行政部门意见单位（盖章）：以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十、省级卫生行政部门审核意见单位（盖章）：填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;
