神经系统疾病护理常规

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1、神经系统疾病护理常规（2013-03修订）一、 神经系统疾病一般护理常规1. 危重病员绝对卧床休息。出血性疾病床头抬高30，缺血性疾病宜取平卧位。急性颅内压增高病人，应严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况及并发症先兆，做好基础工作。2. 昏迷病人，按昏迷护理常规。3. 根据病情予以恰当饮食，一般予清淡富含营养的食物，鼓励多吃新鲜蔬菜和水果。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。昏迷、吞咽困难者给予鼻饲。4. 癫痫、神志不清等病人，一律测肛温或腋温。体温39以上者，按高热护理常规，予以物理和（或）药物降温。5. 尿潴留病人留置导尿，助其逐步恢复

2、膀胱功能。6. 四防：（1） 防误吸、窒息：维持呼吸道通畅，昏迷者头偏向一侧，及时清理口咽内分泌物，加强口腔护理。（2） 防压疮：压疮高危病人严密观察皮肤状况，勤翻身，保持皮肤清洁干燥。（3） 防坠床、外伤：昏迷、偏瘫、癫痫发作、烦躁者，给予适当约束，加用床栏，防止自伤或伤害他人。（4） 防便秘：调整饮食，应用开塞露通便或服用缓泻剂，颅内压高或颅内有出血征病人严禁用力排便。7. 偏瘫病人应将肢体置于功能位，定时按摩，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩、肢体挛缩畸形。根据病情在医生指导下逐步进行功能恢复锻炼。8. 正确合理及时用药，观察用药情况和药物反应。9. 加强心理护理，给予安慰和鼓励，树立战胜疾病

3、的信心。10. 积极开展各种疾病的健康教育活动，使病人掌握防病治病的基本知识。二、 神经系统疾病常用护理诊断及措施1. 意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关（1） 严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状和量，预防消化道出血和脑疝的发生。（2） 使用气垫床，保持床单整洁、干燥，去平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物。（3） 给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。（4） 谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。2. 自理缺陷 与医源性限制、偏瘫有关。（1） 给病人讲解清洁护

4、理的重要性。（2） 做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴擦洗、温水泡脚等增加病人舒适感。（3） 操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。（4） 保持床单元整洁、干燥、（5） 协助进食、穿衣、入厕等生活护理、3. 疼痛 与颅内压增高、脑膜刺激征有关（1） 向病人解释疼的原因。（2） 提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。（3） 安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。（4） 遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应。（5） 做各种操作规程时动作要轻柔，以免加重病人疼痛。（6） 指导病人使用放松术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，听音乐、分散注意

5、力等、4. 营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难、昏迷有关（1） 协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。（2） 选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗造、干硬、辛辣等食物。（3） 给病人提供充足的进食时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。（4） 在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。（5） 进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。（6） 喂药前，将药片研碎，以利吞咽。（7） 准备好吸引器与病人床前，以防误吸。（8） 面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。（9） 脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，住病人细嚼慢咽，避免误吸。（10） 必要时遵医嘱给予鼻饲流质。5.

6、 语言沟通障碍 与神经病变导致语言功能障碍有关。(1) 给病人解释不能说话的原因。(2) 注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3) 与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人情绪紧张或急躁。(4) 为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应。(5) 根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。(6) 鼓励病人采取任何方式项工作人员及家属表达自己的需要。(7) 可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应提示物，如说床时指一下床等等。(8) 尽量提问一些简单的问题，

7、可以让病人用“是”、“否”或者点头、摇头来回答。利用唇语获得病人要表达的信息。(9) 以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。(10) 鼓励家属与病人交流。6. 躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。（1） 给病人讲解活动的重要性。（2） 保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。（3） 每24h改变一次体位。（4） 每日做34次四肢的主动和被动活动锻炼。（5） 随着病情的稳定和肌张力的增加，逐步增加肢体活动量。（6） 教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。（7） 脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。协助病人在床上慢慢坐起。坐在床沿摆动腿部数分钟。下床时，

8、使用辅助器具或有人掺扶。活动时间要逐渐延长。（8） 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。（9） 加强对病人的保护，下床活动初期徐有人陪伴，防止受损。7. 有受伤的危险 与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。（1） 平卧位，头偏向一侧，每24h更换一次体位，每次改变体位时时需监测血压、心率。（2） 保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。（3） 避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。（4） 急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。（5） 观察病人体温，高热时给予物理降温。（6） 使用气垫床、垫

9、枕以预防皮肤损伤。（7） 使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤的同时又允许其适当活动。（8） 把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。8. 有误吸的危险 与吞咽障碍有关。（1） 进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。（2） 喂饭时动作要轻柔，给病人充分吞咽的时间。（3） 避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。（4） 饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。（5） 指导病人正确饮水，防止呛咳。（6） 进食前床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。（7） 严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。9. 便秘 与长期卧床、肠蠕动减慢、

10、不习惯床上排便有关。（1） 知道病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。（2） 保证充足的体液入量。鼓励病人多饮水，每天1500ml。（3） 排便时，如病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。（4） 排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。（5） 不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要床上排便的理由，并在病人排便使用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠道蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。（6） 在病人病情允许的范围内适当增加活动量。（7） 遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。10. 有感染的危险

11、 与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。（1） 进食时协助病人采取舒适的体位。（2） 指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。（3） 保持口腔、会阴清洁。（4） 定时给病人翻身、拍背，由上向下，由外向内，并鼓励咳嗽。（5） 气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。（6） 需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训练膀胱功能。（7） 维持足够的营养、水分和维生素。（8） 保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。11. 有皮肤受损的危险 与偏瘫、感觉障碍、医源性限制有关。（1） 避免局部长时间受压，定时翻身。（2） 保持皮肤和床单元清洁、干燥

12、，及时更换潮湿的衣服及被褥。（3） 有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。（4） 长期卧床的病人使用气垫床。12. 体温升高 与感染、体温调节中枢受损、血肿吸收有关。（1） 体温超过38.5时遵医嘱给予物理或药物降温。（2） 卧床休息，限制活动量。（3） 坚持生命体征变化，并做好记录。（4） 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530min，并注意保暖。（5） 降温处理30min后测量体温。（6） 给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质。鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。（7） 出汗后要及时更换衣服，注意保暖。（8） 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。（9） 遵医嘱正确使用

13、药物。13. 排尿异常：尿失禁、尿潴留 与昏迷、脊髓功能受损有关。（1） 留置尿管的病人保持会阴部清洁。（2） 病情允许病人鼓励多饮水，每天2000ml。（3） 更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。（4） 制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。（5） 尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。（6） 提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。14. 清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹、胸椎病变、肌无力、胆碱能危象时呼吸衰竭有关。（1） 密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。（2） 及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。（3

14、） 定时翻身、扣背。（4） 尊病人保持安静，以减少氧的消耗。三、 头痛【定义】 各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构所引起的头部不适症状。【分类】1. 偏头痛2. 高颅压型头痛3. 颅外局部因素所致头痛（1）眼源性头痛（2）耳源性头痛（3）鼻源性头痛4. 紧张性头痛【症状和体征】1. 偏头痛 为反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐。为临床常见的特发性头痛，以发作性血管-神经功能障碍，而间歇期完全正常为临床特征。2. 高颅压性头痛 头痛常为持续性的整个头部胀痛，阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。3. 颅外局部因素所致头痛。（1） 眼源性头痛 常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾病治愈，头痛也

15、会得到缓解。（2） 耳源性头痛 多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。（3） 鼻源性头痛 有鼻窦炎症引起前额头痛，多伴有发热。（4） 紧张性头痛 多表现味持续性闷痛、胀痛、常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。【主要护理问题】1. 疼痛 与发作性神经-血管功能障碍、炎症有关2. 焦虑 与头痛反复发作有关3. 睡眠形态紊乱 与头痛长期发作和（或）焦虑情绪改变有关【护理要点】1、一般护理1） 休息和卧位：注意休息，避免疲劳。保持环境舒适、光线柔和，避免各种刺激。2） 饮食护理：避免辛辣刺激性食物，避免煎、炸以及酪胺含量高的易诱发偏头痛的食物，如巧克力、乳酪、柑橘、酒精类；多食富含维生素B1的谷类、豆类食物以及新鲜水果、蔬菜等。戒烟酒。避免过饱或过饥。3） 生活护理：根据病情需要协助洗漱、进食、穿衣、个人卫生等，保持口腔清洁。2、症状护理：头痛：按医嘱正确给予止痛剂；指导减轻头痛的方法，如指导病人缓慢深呼吸，听音乐