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1、胸外科常用医疗知情同意书1、胸腺切除手术知情同意书XX医院胸腺切除手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在全身麻醉下讲行胸腺切除手术。胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，由淋巴组织构成，能产生淋巴细胞，对机体的 细胞免疫具有重要作用。初生时，人胸腺约重1015克，随年龄增长继续发育，青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺肿瘤在前纵隔肿 瘤中较为常见。小的胸腺肿瘤多无症状，也不易被发现，常在查体时无意发现。肿 瘤生长到一定体积时，常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸腺肿瘤一经诊断即 应外科手术切除，理由是肿瘤会继续生长增大，会压迫邻近组织器官产生
2、明显临床 症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变， 约30%继发重症肌无力等自身免疫疾病。因此无论良性或恶性胸腺肿瘤都应尽早切 除。此外部分重症肌无力患者，胸腺其他肿瘤，或被其他肿瘤侵及，或囊肿等，在 手术适应症范围内，也建议行胸腺切除手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下胸腺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状
3、到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）术中心脑血管意外，可致死亡；3）术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5）术中根据具体病情改变手术方式；6）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除，开关胸或姑息切除；7）术后心脑血管意外，可致死亡；8）术后出血，一次手术止血，可致死亡；9）术后复发、转移；10）术后伤口感染，伤口愈合不良；11）术后多器官功能衰竭；12）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；13）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；14）术后气胸、血胸、脓胸、乳
4、糜胸，需长期带管或再次手术；15）复张性肺水肿；16）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；17）心疝；18）术后皮下气肿、血肿；19）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；20）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；21）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；22）术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；23）术后胸骨感染或不愈合，再次手术；24）急性肺栓塞；25）下肢静脉血栓；26）脑卒中；27）胸腔镜操作困难，中转开胸；28）肥胖患者手术操作可能困难，需双侧进行手术；29）肌无力危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；30）胆碱性危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开；31）反拗危象；重
5、者需要呼吸机支持或者气管切开；32）术后肌无力症状不缓解或缓解不满意，甚至可能加重；33）膈神经损伤；膈肌抬高，呼吸困难；34）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手
6、术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年_月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签
7、名 签名日期 年月日2、纵隔镜手术知情同意书XX医院纵隔镜手术知情同意书患者姓名丨性别丨年龄丨病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我因患有，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声 音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段， 也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位 的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术，需要在 全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查， 切口长3-4cm。术后一般6小时即可下地活动。手术潜在
8、风险和对策医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）术中心脑血管意外，可致死亡；3）术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚至死亡；4）中转开胸；5）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；6）术中根据具体病情改变手术方
9、式；7）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检；8）术后心脑血管意外，可致死亡；9）术后出血，可致死亡；10）术后切口种植转移；11）术后伤口感染，伤口愈合不良；12）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；13）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；14）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；15）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；16）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；17）术后皮下气肿、血肿；18）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；19）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；20）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；21）
10、急性肺栓塞；22）下肢静脉血栓；23）脑卒中；24）纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成；25）甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常；26）纵隔气肿；27）仍不能明确病理诊断，需再次手术；28）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等，原有颈椎病术后加重）；4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一
11、旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系_ 签名日期_ _年_月_ 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方
12、式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名一_ 签名日期一年一月一一日3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书XX医院胸腔镜肺楔形切除或肺帀大疱切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的肺患有，需要在全身麻醉下进行手术。将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为 肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期 肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结 节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理
13、诊断，临床不能完全排除恶性肿 瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸 腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前 治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。手术潜在风险和对策医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常 见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作
14、用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）术中心脑血管意外，可致死亡；2）术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；3）术中发现胸腔内恶性病变或弥漫分布肺小泡，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者, 术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后 胸膜恶性肿瘤的可能；4）镜下病变无法定位，中转开胸；5）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；6）术中根据具体病情改变手术方式；7）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法镜下切除，中转开胸；8）术后心脑血管意外，可致死亡；9）术后出血，需二次手术；10）术后复发、
15、转移；11）术后伤口感染，伤口愈合不良；12）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；13）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；14）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；15）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；16）复张性肺水肿；17）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；18）术后皮下气肿、血肿；19）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；20）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；21）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；22）术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；23）急性肺栓塞；24）下肢静脉血栓；25）脑卒中；26）肺部长期漏气，需长期带管或再次手
