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1、医院感染监测制度一院感病例监测与报告制度根据?医院感染监测标准?要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1、常规监测与报告：1各科临床医生要认真学习?医院感染诊断标准?，及时发现医院感染散发和爆发疫情。2对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表通过医院内部网“院感邮箱上报到院感科。3医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中屡次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中屡次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应
2、及时报告院感科负责人。4院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的根底上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。5有院感爆发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。2、爆发报告：1临床医生发现医院感染聚集性病例同类病例3例或以上时，应及时填写?疑似医院感染爆发报告表?附表，并立即 报告院感科 ：88667227，夜间或节假日报告总值。2检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并 报告院感科负责人。3院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。3、爆发级别定义与报告程序：1一级爆发报告：报告
3、指标：A、5例以上疑似医院感染爆发；B、3例以上医院感染爆发。报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、疑心有共同感染源的感染病历，或疑心有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写?医院感染爆发报告表?附表1，于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。2、二级爆发报告：报告指标： A、5例以上医院感染爆发病例； B、由医院感染爆发直接导致患者死亡； C、由医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。报
4、告程序： A、同一级爆发； B、同上； C、同上。3、三级爆发报告：报告指标： A、10例以上医院感染爆发事件； B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。报告程序：A、发生以上情形，应按?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准?的要求进行报告。B、报告程序：由院感科专职人员填写?突发公共卫生事件相关信息报告卡?和?医院感染爆发报告表?进行报告。C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内 或 方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。4、医院感染中传染病的报告：1、传染病报告范围：按照?中华人民共和国传染病防治法?规定。
5、2、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫生事件应急预案?的规定进行报告和处理。5、院感病历监测反应制度：医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以?院感管理通讯?的形式汇报，并向全院医务人员反应，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。6、全院综合监测现患率调查：每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。7、目标性监测：在全面综合性监测的根底上开展1-2工程标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和
6、难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。8、病历监测质控标准：本院的医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感细菌培养率高于30%。二医院感染病例监测流程1、目的： 为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。2、适用范围：全院临床科室3、工作要求：院感科工作流程工作要求支持文件和记录抽查病例1、对可疑或危重病例进行检查。2、监测病例数不少于监测人数的10%；病例检查内容1、 医院感染的诊断及处理原那么；2、 医院感染是否及时上报；3、 发生部位及高危因素及处理原那么
7、；4、 病原体特点及细菌耐药性5、 抗生素使用的合理性?医院感染诊断标准?资料汇总反应制订并督导实施处理措施1、 院感控制措施：消毒隔离方案2、 指导及时送检细菌标本3、 抗生素治疗方案1、 每天进行院感资料收集2、 利用计算机对监测资料进行整理和趋势分析3、 每半年利用?院感通讯?进行信息反应4、 每季度资料上报卫生局主管部门?院感管理通讯?三消毒灭菌效果监测制度1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。2.监测范围：全院临床科室3.工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品：(1)生物监测：目的：监测消毒、灭菌后效果。方法：使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽
8、查一次。合格指标：消毒剂细菌含量必须 100cfu/ml，不得检出致病微生物。 消毒物品不得检出致病微生物。 灭菌剂不得检出任何微生物。 灭菌物品不得检出任何微生物。(2)化学监测：科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。 由专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。4、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90W/cm2，使用中灯管不得低于70W/cm2，照射强度监测应每半年一次。5、各种消毒后的内窥镜如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等及其它消毒物品：应每季度进行监测
9、，不得检出致病微生物。6、各种灭菌后的内窥镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。四环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体外表、医护人员手监测。1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供给室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。2.对普通科室的治疗室、换药室，科室每季度监测一次，院感科按方案定期进行抽查监测。3.当有医院感染流行疑心与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。4.监测方法见?医院消毒卫生标准?(GB15980-1995)。(1)I类环境卫生学标准(层流洁净手术室
10、、层流洁净病房)空气10cfu/m，物体外表5cfu/cm，医护人员的卫生手10cfu/cm。 (2)类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气200cfu/m,物体外表5cfu/cm,医护人员手10cfu/cm，外科手消毒5cfu/cm。 (3)类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供给室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房)空气500cfu/m,物体外表10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。(4)类环境：(传染科及病房)物体外表15cfu/cm2,医护人员15cfucm2。以上不得检出
11、致病性微生物。2021年医院环境卫生监测方案根据2021年12月?医院感染监测标准?，主要进行重点科室和重点环节的监测，其他科室酌情每季度采样监测一次。监测要求如下表：五2021年重点科室和重点环节环境卫生学监测方案 科室空 气物 表手消毒液无菌物品手术室2份/月2份/月3份/月3份/季3份/炉/月血净中心 1份/月1份/月1份/季1份/月ICU 2份/月2份/月2份/月1份/季产房2份/月2份/月2份/月1份/季产科 2份/月2份/月2份/月1份/季儿科1份/月1份/月1份/季1份/季NICU 1份/月2份/月1份/月1份/季供给室1份/月 1份/月1份/月2份/月烧伤病房1份/月2份/月1
12、份/月1份/季检验科配血室1份/月1份/月1份/季1份/季感染科1份/月2份/月1份/月1份/季发热门诊 1份/月1份/月1份/季1份/季外科门诊手术室1份/月1份/月1份/季1份/季儿科门诊 1份/月1份/月1份/季1份/季五官门诊耳鼻喉喉镜室 1份/月1份/月1份/季1份/月活检钳1份/月口腔科 1份/月1份/月1份/月1份/月消毒炉灭菌2份/月无痛中心人流室、内镜室 2份/月2份/月2份/季2份/月活检钳1份/月胃肠镜1份/月急诊科手术室、配液室 2份/月2份/月2份/季2份/季说明：1、各科室院感护士按监测方案开展有关监测，请提前到检验科细菌室预约后领取监测物品肉汤瓶、试管、平板。如有
13、特殊情况需增加监测标本的，经院感科同意后，可增加标本。2、供给室、手术室、口腔科的灭菌效果监测包括灭菌炉生物监测、物品抽检，由科室采送标本。3、血透室出入口液监测，每月1次，每次2份，由科室采送标本。4、无痛中心胃肠镜消毒监测，每月1次，每次2份，由科室采送标本。5、灭菌物品存放环节的监测由院感科抽查；院感科仅按院感质控检查方案对各科室进行抽查监测，遇特殊情况随时增加监测的科室和工程。六2021年目标性监测方案目标性监测主要针对院感高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测。监测内容包括：重症监护病房、新生儿病房、手术部位感染率、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测，要求相关科室配合，并定时填写和上交监测表格。2021年将重点开展ICU呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿道感染和血管导管相关血液感染的目标性监测。ICU医院感染目标性监测方案ICU是医院感染
