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1、心房颤动动的诊断断与药物物治疗（中中国专家家共识）作者:作作者：杨杨进刚 整理作者单单位：首首都医科科大学附附属北京京同仁医医院 来来源：医医学期刊刊 / 内科学学收藏本本文章【关键词词】 心房房颤动；心律失失常；诊诊断；治治疗1 房房颤的分分类 根据房房颤的发发作特点点，房颤颤可分为为三类；阵发性性房颤（pparooxyssmall AFF）、持持续性房房颤（pperssisttentt AFF）及永永久性房房颤（ppermmaneent AF）。 阵发性性房颤：指持续续时间7d的的房颤，一一般224h，多多为自限限性。 持续性性房颤：指持续续时间7d的的房颤，一一般不能能自行复复律，药药物
2、复律律的成功功率较低低，常需需电复律律。 永久性性房颤：指复律律失败不不能维持持窦性心心律或没没有复律律适应证证的房颤颤。 有些患患者房颤颤病史不不详，没没有症状状或症状状轻微，可可采用新新近发生生的（rreceent onsset)或新近近发现(reccentt diiscooverred）房房颤来命命名，对对于这种种房颤，我我们很难难判定其其持续时时间，也也不能确确定以前前是否有有房颤发发作。有有些房颤颤很难界界定发生生时间。一一个患者者有可能能存在多多种房颤颤的类型型(见图图1)。如如多次阵阵发性房房颤和偶偶尔发作作的持续续性房颤颤。 多种疾疾病和诱诱发因素素可以导导致房颤颤（见表表1）
3、。孤孤立性房房颤是指指年龄小小于600岁，没没有（找找不到）临临床或心心脏超声声显示心心肺疾病病（包括括高血压压）的证证据。此此类患者者的血栓栓栓塞和和死亡的的风险低低，预后后较好。但但随着时时间的延延长，患患者因年年龄增加加并出现现左房增增大等心心脏结构构的异常常时，不不再隶属属于这一一类别。非非瓣膜性性房颤是是指没有有风湿性性心脏病病、人工工瓣膜置置换或瓣瓣膜修补补的患者者发生房房颤。 图1 房颤颤的发作作形式 1.持持续时间间7dd的房颤颤，一般般244h;22.持续续时间一一般在77天以上上；3.复律失失败不能能维持窦窦性心律律或没有有复律适适应症。表表1 发生生房颤的的病因和和诱发因
4、因素 电生理理异常咖咖啡因自自律性升升高(局局灶性)内分泌泌疾病传传导异常常(折返返)甲状状腺功能能亢进症症心房内内压力升升高嗜铬铬细胞瘤瘤三尖瓣瓣或二尖尖瓣病变变自主神神经张力力改变心心肌病变变(原发发或继发发心肌病病变导致致收缩或或舒张功功能异常常)迷走走神经活活性增高高半月瓣瓣异常(导致心心室肥厚厚)交感感神经活活性增高高高血压压或肺动动脉高压压(肺栓栓塞)心心房内或或邻近心心房的原原发或转转移性疾疾病心脏脏内肿瘤瘤或栓子子术后心心房缺血血心脏、肺肺脏或食食管手术术冠状动动脉疾病病先天性性心脏病病心房炎炎症或浸浸润性疾疾病神经经源性心心包炎蛛蛛网膜下下腔出血血淀粉样样变大面面积卒中中与年
5、龄龄有关的的心房纤纤维化孤孤立性房房颤药物物家族性性房颤酒酒精 2 房颤颤的流行行病学和和危害 在普通通人群中中房颤的的患病率率约为00.4%1.0%。房房颤的患患病随着着年龄的的增加而而增加，小小于600岁的人人群患病病率较低低，而880岁以以上的人人群可高高达8%。400岁以下下者房颤颤的发病病率为00.1%年，880岁以以上的男男性和女女性房颤颤的发病病率分别别为2%年和和1.55%年年。 房颤患患者远期期脑卒中中、心力力衰竭和和全因死死亡率风风险增加加，特别别是女性性患者。与与窦性心心律者相相比，房房颤患者者的死亡亡率增加加一倍。非非瓣膜性性房颤患患者缺血血性卒中中的发生生率为55年年
6、，是无无房颤者者的27倍。若若考虑短短暂脑缺缺血发作作(TIIA)和和无症状状的脑卒卒中，伴伴随房颤颤的脑缺缺血发作作的发生生率为77%年年。与年年龄匹配配的对照照者相比比，房颤颤的风湿湿性心脏脏病患者者发生脑脑卒中的的风险增增加177倍；与与非风湿湿性房颤颤患者相相比，风风险增加加5倍。房房颤患者者栓塞发发生率随随着年龄龄的增加加而增加加，500599岁患者者因房颤颤所致的的脑卒中中每年发发生率为为1.55%，而而8089岁岁者则升升高到223.%。男性性患者栓栓塞发病病率在各各年龄段段均高于于女性。 心力衰衰竭患者者中房颤颤发生率率增加，房房颤使心心功能恶恶化。心心功能级的患患者(NNYH
7、AA分级），房房颤的发发生率5，随随着心功功能恶化化，房颤颤的发生生率增加加，在心心功能级的患患者中，有有近一半半患者发发生房颤颤。 合并心心力衰竭竭的房颤颤患者的的病死率率显著高高于不合合并心力力衰竭的的房颤患患者。在在心室率率持续性性增快的的患者中中，房颤颤还可引引起心动动过速性性心肌病病。在心心动过速速得以控控制后，原原来扩大大的心脏脏和心功功能可部部分或完完全恢复复正常。 3 我国国房颤的的流行病病学特点点 根据我我国的资资料，中中国房颤颤的患病病率约为为0.661%，估估计我国国目前约约有10000万万房颤患患者。其其中1/3为阵阵发性房房颤，22/3为为持续或或永久性性房颤。在在所
8、有房房颤患者者中，瓣瓣膜性、非非瓣膜性性和孤立立性房颤颤所占比比例分别别为122.9%、655.2%和211.9%。中国国部分地地区房颤颤住院病病例调查查发现，在在房颤相相关因素素中，老老年为558.11%，高高血压病病40.3%、冠冠心病334.88%、心心力衰竭竭33.1%、风风湿性瓣瓣膜病223.99%。风风湿性瓣瓣膜病导导致的房房颤在中中国仍占占有相当当的比例例。 房颤的的总患病病率、年年龄分组组、性别别分组、病病因分组组后的患患病率均均和国外外相关资资料的趋趋势接近近。中国国因房颤颤而住院院的患者者也有增增加的趋趋势。随随着我国国人口的的老龄化化，房颤颤的负担担无疑会会越来越越重。我
9、我国房颤颤患者并并发脑卒卒中的发发生情况况也与国国外类似似。在平平均700岁的非非瓣膜病病房颤患患者中，缺缺血性脑脑卒中的的发生率率为5.3%，与与欧美国国家相似似（4%6%）。住住院患者者房颤的的脑卒中中患病率率达244.8%，且有有明显随随年龄增增加趋势势，800岁以上上脑卒中中患病率率高达332.99%。 目前国国内应用用华法林林抗凝的的实际情情况与指指南存在在巨大差差距；不不仅自然然人群应应用抗凝凝治疗的的比例很很低，住住院患者者也很少少接受规规范抗凝凝治疗，还还有很多多患者应应用抗凝凝治疗但但没有监监测。脑脑卒中发发病率高高和抗凝凝药物的的“四低”（使用用华法林林抗凝的的知晓率率低、
10、应应用华法法林和阿阿司匹林林抗凝的的治疗率率低、应应用华法法林抗凝凝的INNR监测测率和达达标率低低），是是中国房房颤患者者的特点点。 4 房颤颤的临床床表现、诊诊断与初初步评价价 4.11 临床床症状：房颤的的临床表表现多样样。大多多数患者者有心悸悸、呼吸吸困难、胸胸痛、疲疲乏、头头晕和黑黑朦等症症状。房房颤患者者的症状状与发作作时的心心室率、心心功能、伴伴随的疾疾病、房房颤持续续时间以以及患者者感知症症状的敏敏感性等等多种因因素有关关。永久久性房颤颤患者的的症状随随着时间间的延长长逐渐减减弱甚至至消失。部部分房颤颤患者无无任何症症状，有有些在发发生房颤颤的严重重并发症症如卒中中、栓塞塞或心
11、力力衰竭时时才被发发现。 4.22 病史史和体格格检查：房颤的的诊断依依据包括括病史和和体格检检查，需需要至少少一张单单导心电电图或HHoltter记记录予以以证实。对对房颤患患者的初初次评估估包括判判断房颤颤的类型型，明确确原因，寻寻找与房房颤有关关的心脏脏和心脏脏以外因因素，以以及以前前诊治的的情况。如如评价患患者是否否存在高高血压、瓣瓣膜病等等基础心心脏病和和甲状腺腺疾病。体体格检查查发现心心音强弱弱不等、心心律绝对对不齐、脉脉搏短细细常提示示存在房房颤。 4.33 心电电图表现现：房颤颤时心电电图表现现为P波波消失，代代之以大大小、形形态及时时限均不不规则的的颤动波波，心室室率大多多不
12、规整整。房颤颤患者发发生长间间歇较为为常见，原原因是房房室传导导组织生生理不应应期的干干扰、连连续的隐隐匿性传传导、睡睡眠时迷迷走神经经张力增增高以及及影响心心脏自主主神经张张力的因因素造成成室上性性激动延延迟或不不能下传传引起长长RR间间期。所所以普通通心电图图上出现现长RRR间期，不不能轻易易地诊断断为房颤颤合并高高度房室室传导阻阻滞。患患者在清清醒状态态下房颤颤持续发发作期间间出现频频发RRR间期3.00s，同同时伴有有与长RRR间期期相关症症状者，作作为房颤颤治疗时时减药、停停药或植植入心脏脏起搏器器的指征征可能更更有价值值。房颤颤时如果果出现慢慢而规则则的RRR间期，常常提示房房室阻
13、滞滞、室性性或交界界性心律律。 4.44 心脏脏超声和和X线胸胸片检查查：在初初步评估估中，所所有房颤颤患者需需要接受受心脏超超声检查查，评价价左房和和左室内内径以及及室壁厚厚度，并并除外瓣瓣膜病、心心肌病和和心包疾疾病。评评估左室室收缩和和舒张功功能有助助于指导导抗心律律失常和和抗凝治治疗的方方案。经经食道超超声检查查可发现现左房内内的血栓栓。X线线胸片能能评价心心脏大小小和肺脏脏情况。 4.55 运动动试验：怀疑心心肌缺血血的患者者在应用用Ic类类抗心律律失常药药物前应应接受运运动试验验检查。运运动试验验还可评评价持续续或永久久性房颤颤患者在在活动时时的室率率控制情情况。 5 治疗疗 5.
14、11 治疗疗原则： 5.11.1 目标标：房颤颤的治疗疗目标包包括：寻寻找和纠纠正诱因因与病因因，室率率控制、预预防血栓栓栓塞并并发症和和恢复窦窦性心律律（节律律控制）。室室率控制制策略是是不尝试试恢复或或维持窦窦性心律律，通过过药物治治疗的方方法使室室率控制制在一定定的范围围内。节节律控制制的目的的为恢复复或维持持窦性心心律。有有时根据据患者的的病情采采取的策策略不一一定成功功，需要要采取另另一种方方法。但但无论是是室率控控制还是是节律控控制，必必须高度度关注患患者的血血栓栓塞塞风险，应应根据脑脑卒中的的危险分分层选择择血栓栓栓塞预防防策略。 5.11.2 节律律控制和和室率控控制的选选择：
15、应应个体化化的选择择有症状状的房颤颤患者的的治疗方方式。在在选择节节律控制制和室率率控制策策略时需需要考虑虑以下因因素：(1）房房颤的类类型和持持续时间间；(22）症状状的严重重程度；(3）伴伴随的心心血管疾疾病；(4)年年龄：（55)其他他疾病；(6)短期和和长期的的治疗目目标和（77)药物物和非药药物治疗疗的选择择。 在选择择室率控控制作为为长期的的治疗策策略时，需需要考虑虑永久性性房颤对对患者今今后有何何影响。房房颤持续续一段时时间后，由由于电重重构和机机械重构构，恢复复窦性心心律比较较困难，有有可能成成为永久久性房颤颤。认识识到这一一点的意意义是，不不要忽略略维持窦窦性心律律的时间间窗问题题，尤其其是年轻轻的房颤颤患者。根根据AFFFIRRM(TThe Atrriall Fiibriillaatioon FFolllow_up Invvesttigaatioon oof RRhytthm Mannageemennt，房房颤进行行心律控控制的随随访研究究)等研研究的结结论，合合并有心心脏疾病病的持续续性老年年房颤患患者若无无症状，无无需考虑虑恢复窦窦性心律律。房颤颤的心力力衰竭患患者的心心功能将将随时间间的延长长逐渐恶恶
