发热待查的临床诊断

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1、一、概述：1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致 病因子的一种全身性反应 .当晨起歇息时体温超出正常体温 范围或一日之间体温相差在1CCCC.2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明缘由发热 （Fever of Unknown Origin， FUO）.（1）.发热持续 23周以上;C；（3）.经完好的病史扣问、体检和惯例实验室检查不克不及 确诊（1 周内）.3、国外对特殊人群 FUO 的定义：C超出4周，其中住院病人热程超出3天仍不克不及明确病 因者.（2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于 500X 106C超出3天且培养阴性2天以上

2、.（3）、老年患者：除病者为老年人外，其他尺度同经典 FUO.（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于 3 天病因不克不及明确者.儿童 FUO 的诊断尺度仍不统一.目前，国内经典的 FUO 定义仍是最为适用的二、发热的机制： 体温调节的调定点学说：各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或 某些化学物资等外源性致热源，通过感化于体内细胞发生 内源性致热因子，间接或直接感化于下丘脑体温调节中 枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产 热添加，而散热不克不及响应地随之添加或散热减少，使 体温升高超出正常范围.三、发热的病因（缘由）：（一）、病因分类： 根据致病缘由分歧可分为

3、两大类：感染性疾病和非感染性 疾病.1、感染性疾病：包含病毒、细菌、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染.2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液零碎肿瘤如：恶性组织细胞病、恶 性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原 发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等.（2）血管-结缔组织疾病：罕见的如：零碎性红斑狼疮、成 人 Still 病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织 病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿 性血管炎、Wegener肉芽肿等.（3 ）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织接收 热、中暑、功能热、伪热等.（二）、病因的

4、分布和构成：FUO 病因分布和构成：1、感染性疾病：（1）、成人 FUO 前 4 位感染性病因顺次为：结核、伤 寒、局灶性脓肿、败血症，占 64.7%.（2）、老年人 FUO 感染性病因顺次为：局灶性脓肿、结 核、败血症.2、肿瘤性疾病：（1）、成人 FUO 前 4 位肿瘤性病因顺次为：恶性组织细 胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占 77.3%.（2）老年人 FUO 肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性 淋巴瘤、恶性组织细胞病.3、血管-结缔组织疾病：（1）、成人前 4 位病因顺次为：零碎性红斑狼疮、风湿 热、类风湿性关节炎、成人 Still 病，占71.8%.（2）、老年人以巨细胞

5、动脉炎占首位.4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热.四、发热对机体的影响：1、必定程度的感染性发热能提高机体的防御能力，如单核 吞噬细胞零碎功能加强，抗体发生增多，肝脏解毒功能增 高，有益于机体打败致病因子.2、发热过高或过久对机体晦气，除防御反应减弱外，还会 惹起机体能量物资及维生素过多耗费，代谢失调和组织器 官功能妨碍.3、非感染性发热大多对机体无害有益，可对机体其耗费感 化.五、发热待查的诊断思路和步调：1、判断有没有发热2、鉴别器质性与功能性发热3、区分感染性与非感染性发热4、病因诊断（一）、判断有没有发热：CC、腋温超出37c以上，且除外生理身分和测量方法误差时即可诊断发热.2

6、、生理性体温升高的罕见缘由： C;C;妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；月 经：经前低热；高温环境；生理性应激：表情紧张、 焦虑等原发性体温升高：缘由不明，多见于女性.（二）、鉴别器质性与功能性发热：1、器质性发热：存在病理身分，主如果因为致热原间接或 直接感化于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温 调定点水平升高，导致机体产热添加，而散热不克不及响 应地随之添加或散热减少，体温升高.特点是：体温普通较高，38C，常伴随响应的组织器官病变、损伤的临床表示和实验室检查的异常.2、 功能性发热：主如果由自立神经功能杂乱，影响正常的 体温调节过程，是产热大于散热，体温升高.特点是：多为低热，很少超

7、出38C,常伴由自立神经功能 失调的其他表示.除排卵后低热、妊娠期低热和在高温环境惹起的生理性低热外，罕见的功能性低热有：C之内.（2）感染后低热：因为病毒、细菌、原虫等病原微生物感 染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调 节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关 .如伤寒治愈后的 低热.（ 3 ）冬季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完 美，冬季身体衰弱、且多发生于养分不良者或脑发育不全 者.特点是：低热仅发生在冬季，秋凉后自行退热，每年如 此反复出现，连续数年后多可自愈.（三）、区分感染性与非感染性发热1、感染性发热特点： 起病较急，伴随寒战或无寒战； 常有感染中毒症状； 常有

8、感染的定位症状和体征； 常伴随外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低； 四唑氮蓝试验（NBT）:如中性粒细胞还原 NBT超出 20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒性感染及非感染 性发热鉴别； C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿 类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热； 中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值 037，增高越多 越有益于细菌性感染的诊断；2、非感染性发热的特点： 普通发热时间较长，常超出 2月，时间越长可能性越大； 持久发热但普通情况较好，无明显感染中毒症状. 常伴随贫血、无痛性多部位的淋凑趣肿大、肝脾肿大等. 血管-结缔组织疾病发热常伴随皮疹和多器官受损的表

9、示. 肿瘤性发热患者常伴随不明缘由的体重明显降低等表示.4、病因诊断：（1）、诊断的基来源根基则：“一个、罕见、多发、可治、器质性疾病”.（2）、诊断的方法：具体扣问病史、全面过细的体格检 查，选择性的实验室检查和须要的诊断性医治.六、发热待查的诊断方法：（一）、具体扣问病史和全面过细的体格检查： 全面、零碎、精确无误的病史是作出精确诊断的关键 .体检 材料是比较客观的，常能证明病史中的诉述和发现病史中 的漏掉，精确、全面、零碎地进行体格检查，发现一些阳 性病理体征，常能为诊断提供次要线索.1、病史扣问的要点： 发热待查大多是以持久发热为次要临床表示，是以，对发 热的经过及特点要重点具体扣问.

10、 发热有没有诱因.有没有前驱症状；发热的方式，是 急骤还是缓慢；发热的程度、有没有规律性（热型）； 发热时的陪伴症状和盲目症状；发热以来至就诊时的 诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫按捺剂 的使用情况.此外，不克不及忽视对个人既往史（疾病史、手术史、内 伤史、药物过敏史、输血史、预防接种史等），家族史（家庭成员中有没有类似疾病或特殊疾病）、个人生活史 （生活和工作的环境情况、饮食生活习气和嗜好、宠物侍 养和动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等）、旅 游史和嫖妓史等的具体扣问.2、发热待查的病史线索：表 1 发热待查的病史线索药物或毒物接触史蜱接触史动物接触史药物热、烟雾热间歇热、落

11、基山黑点热、莱姆病鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、 Q 热、兔咬肌痛热旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、 CNS 肿 瘤、落基山黑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山黑点热、急性风湿热热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu 动脉炎耗费肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、零碎性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛

12、背痛颈痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎3、发热相干身分与疾病病因的关系：（1）、起病情况：普通感染性疾病起病较急，特别是细菌、病毒感染；典型伤寒、结核等除外.非感染性疾病发病绝对较慢 .恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表示为急骤起病，且病情凶恶（2）、热型： 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 波状热：布鲁菌病 耗费热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病 不规则热：结核

13、病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤（3）、热程与疾病病因的关系： 普通的规律是：随着热程时间的耽误，感染性疾病的可能性逐步减少，而肿瘤性疾病及血管 -结缔组织性疾病的 比例绝对添加，持续时间愈长，这类趋势也愈明显.（4）、发热病因与年龄、性此外关系： 6 岁以下患儿，感染性疾病的发病率最高，特别是原发性 上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁，结缔组织- 血管性疾病和小肠炎症性疾病开始罕见； 14 岁以上成人， 感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高. 女性患者，泌尿性感染、血管-结缔组织疾病、胆道感染 及肺外结核罕见，明显高于男性；而恶性肿瘤、原发性肝 癌、肺结核、阿米巴

14、肝脓肿等男性明显多于女性.4、陪伴症状与体征：（ 1 ）寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒 战、高热则多发生于细菌感染播散（病原体一时侵入血 流）， 某种并发症的发展阶段（如局限性脓肿侵入血 流），寄生虫的天然生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏死液 化接收等.临床上以某些细菌感染和疟疾最为罕见；罕见： 结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热 .感染性疾 病惹起的寒战与输液反应相鉴别（2）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周惨白等.（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出 血点等.几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 结节性脂膜炎皮下结节（4）淋凑趣肿大：

15、 全身性淋凑趣肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔 热病、弓形虫病、 HIV 感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔 组织病等 局部淋凑趣肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转 移等5、体格检查的几个要点和请求： 养成全面、零碎、反复地“从头到脚”过细地检查的习气. 不放过任何可疑体征；不放过任何部位； 疑是感染性疾病时应留意检查具有和外界相通的部位 .如 外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等； 要留意检查容易被忽视或漏掉的淋凑趣肿大、皮疹和 口、咽、甲状腺、外阴等部位； 须要惹起看重一些次要的体征：皮疹、出血点，淋凑 趣、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能妨碍，局部隆 起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等； （二）、选择性的实验室检查： 有针对性地利用检测手段和精确的检测结果有助于疾病的 确诊.惯例检查项目：血、尿、便惯例，血生化、胸片、腹部 B 超.1、疑为感染性疾病：（1）、炎症标记物