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1、全科医学中的医患沟通6.1 医患关系及其基础6.1.1 医生是病人及其家庭的朋友许多讲解全科医学的书籍中大多都有一个比较全科医疗与专科医疗区别的表格，如专科医疗是病人找医生、而全科医疗是医生找病人等等，其中关于医患关系部分一般皆是这样描述的，专科医疗中病人不了解医生而全科医疗中的医生是病人及其家庭的朋友。医疗这个行业存在于世的根本理由就是：当人们在身体上受到伤害或心理上发生障碍时需要得到帮助。也就是说医生这个职业是为给人以帮助而存在的。中国古代的医生走街串巷，用草药给人治病，哪里有病人哪里就会出现医生的身影。病人尊称他们为郎中。在西方，医生的职责常由教士代行，他们在病人需要帮助时给予安慰，或用
2、自然疗法帮助病人减轻痛苦。尽管当时的医生技术并不十分高明，但他们为病人服务的精神深受病人的爱戴。然而随着医疗科技的发展，医学正日益变成一个复杂的、依赖器械设备的、按患病器官划分的专业性科学。病人到医院治疗，医师只是从学术的角度来审视他的病人，为病人开出一系列的利用各种仪器设备的检查，然后是各种“高科技”的治疗，医疗的过程被“物化”。“物化”的结果当然也在一定的程度上提高了医疗效果，但也拉开了医师与病人之间的距离，疏远了医患关系。医师所关心的是病人的某个器官的病理过程。关心的是疾病、而不是患病的人。医疗过程手续繁杂，医师对病人态度冷淡、动辄作侵人性检查或治疗等等使病人对医疗望而生畏。然而近几十年
3、来，随着人们物质文化生活水平的提高，人们呼唤人性化的医疗服务回归。人们希望医师能成为他们的朋友，在他们患病或沮丧时能够给予体贴的、可亲近性的照顾。全科医学正是在这一前提下应运而生的。全科医师应该成为病人和他们家庭的朋友。6.1.2 医患关系的模式当患者就医时，医生和患者之间的关系立即发生。一个良好的医患关系是医疗工作的基本需要。全科医师对于病人需要作身心两方面的照顾，需要实施全面的、持续性的、协调的医疗服务更需要有良好的医患关系。病人对医疗的顺从性(compliance)，满意度及医疗关系的持续性完全取决于医患关系是否良好。对全科医师而言，最大的满足便是因良好的医患关系而受到病人及家属的尊重。
4、医患关系的基本模式有以下几种：6.1.2.1 医师权威式在医疗过程中医师作出权威性的决定，病人只能被动地服从。这是过去主要的医患关系模式。这种模式视医患关系为父母与子女的关系，故亦称家长主义模式。这种模式由医师全权决定患者的治疗。对于认识能力或自主能力很差的患者或对处于危急情况下的患者，这种模式或许尚有可取之处。在这种模式中患者的利益由医师的良知来保证，医师必须时时处处将病人的利益放在首位。不过近年来随着人们对权利意识的增强，认为这种医患关系的模式破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑。由于人们价值取向的多元性，许多患者认为应将其意志包括在整个医疗决策之中。医师权威式的模式对全科医学服务而言大
5、多是不适合的。6.1.2.2 病人自主式(patient autonomymodel)这种模式与医师权威式相反，是对家长主义模式的逆反。在这种模式中病人成为顾客，医师及其医疗行为受病人的意见左右。这种模式将医疗服务视为商品交易。在这种模式下，医生的义务只在根据顾客的需求提供好的“商品”而已。这种模式在诸如美容整形手术之类的治疗或许尚有可取之处。但并不符合一般的医疗原理，因为病人对医疗决策的能力是有限的。完全病人自主的模式危害的仍是病人自己。6.1.2.3 医师及病人道德模式(physician and patientmoralmodel)这种模式要求医师尽其道义上的职责，在做出医疗决策时充分考
6、虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权力。而患者则应该对医生充分尊重，信任医师，把自己的健康和生命托付给医师。所以又可以称为信托性模式。在这个模式中医患双方的道义上、责任上的要求都可得到满足。这种医患关系模式是医学各科、特别是临床医学学科应有的医患关系模式。对于全科医学而言，几乎是只能采取的唯一可行的医患关系模式。实现此种医患关系模式的基础是：（1）医师应将病人的利益放在首位医师和医院除了为病人提供医疗服务外可能还有其他的目的，比如教学或医学研究等，但这些绝不应高于病人的利益。我国卫生部提出“以病人为中心”便是这种理念的体现。（2）医师应理解对病人人格的尊重是其职责之所然相互
7、尊重本是人际关系的基础，病人的身体、心理受到疾病的侵害时，医疗的过程可能带来风险时，病人更需要来自医师的呵护、来自医师的尊重。（3）病人应该对医师信任，对纯技术性的问题应尊重医师的决策，并应该理解这样做并不影响自己独立自主的人格，从而主动地接受医牛的律议。6.1.3 医患关系的决定因素良好的医患关系是取得满意医疗效果的关键。这在全科医学的医疗服务中更显得重要。而医患关系的好坏取决于下列因素：6.1.3.1 医师的态度：在传统上医师在诊疗过程中占主导地位所以医患关系的好坏也主要在医师方面。当医师表现出亲切、关怀、真诚与负责时很容易取得病人的信赖而建立良好的关系。医师的同情心(passion)、同
8、理心(empathy)即“将心比心”，是建立良好医患关系的基础。医生的态度受到其本身人格特质(personality characteristics)包括世界观、人生观、道德修养、医疗能力及其对职业与生活之满意度(job and life satisfaction)之影响。这其中医师的道德修养，即医德，应是最为关键的因素。6.1.3.2 病人的态度：医患关系是双向的行为病人对医患关系所持的态度亦受其人格特质的影响。与医师不同的是医师以医疗为职业、对医患关系形成了一个固定的理念。而病人只是在生病时面临着医患关系的问题。所以病人对医患关系的态度亦取决于其对疾病的认知程度。而病人对疾病的认知则取决于
9、其文化背景、健康信念、经济基础、社会地位及个人经验等。当然，医患关系既然是双向的，病人的态度亦受医生态度的影响。所以从全科医学的立场而言，医师应为建立良好的医患关系而努力。6.1.4 我国当前医患关系医生作为一种职业，其服务对象是病人，其拥有专业知识与技能，有诊治权和干涉权。对求医患者有权利施行论断和治疗，并且可以在特殊情况下限制患者自主权利，为了是达到对患者负责的目的。权利与义务不可分割。医生的义务也就是全心全意医好患者病症。患者也享有平等的医疗权、疾病的认知权、知情同意权，要求隐私权。同时履行义务：遵守医院纪律制度，支持医院发展，配合医生治疗。那么为什么当前医患关系会出现紧张情况呢？这里面
10、有深刻的社会、经济原因和人为因素。6.1.4.1 主观方面我们国家倡导平等的人道主义，自求恩精神，确实在卫生战线有相当多的这样的模范。他们奉公廉洁、全心全意为病人服务。但随着市场经济的全面建立和深入发展，人们的商品意识增强了，物质水平提高了。少数医务人员以行医作为谋私剁的手段，坑害病人，导致病人意见很大，有的花了很多钱，医不好病，在心理上很不平衡，与医护人员发生冲突，此其一。其二，由于客观上正常收入不能满足医生物质需要，少数医生趁治病机会摘行业不正之风：“回扣”“红包”，损害了患者利益，其三：部分医务人员职业道德修养不够高，对患者冷、硬、推、顶，使患者发生不满心理，冲突、纠纷不可避免发生。这是
11、由于部分医务人员存在封建恩赐思想：你来求医，是在求我，你得听我的，这种没有丝毫同情心的思想，不导致医患关系紧张才怪。其四：部分医生爱病不爱人，只关心对己之科研、课题有用病人，对其他病人爱理不理，这对于敏感的病人无疑是一个打击，肯定会发生纠纷。在管理方面，医院管理不着力也有一定原因：（1）制度不健全，没有一套完整的管理监督机构，使少部分医务人员有机可乘。管理混乱使医疗活动失去准绳，医院整体医护素质差，所以当前我院有目的及时开展了以“病人为中心”，“内强素质，外树形象”，“仁心仁义、方便为怀。的措施有一定效果，对于改善当前较为不满意的医患关系有一定好处。（2）部分医院经营思想偏差。由于客观上存在激
12、烈的医疗市场竞争。医院在两个效益上更注意经济效益，特别是科室经济独立核算后，科室自负盈亏了，只能打经济算盘，在一定程度上存在片面追求经济效益的不良风气，给患者造成不良心理影响，认为社会主义国家医院快变成“医疗交易所了”，逐渐变味了。6.1.4.2 患者方面在医患双方矛盾问题上，医方固然有责任，但患者有时也是冲突主要挑起者。主要表现在：（1）有些患者对医疗期望值过高，认为是小病应治愈，有的是道听途说，这种病怎么医成这种样子，产生不满心理。在医院闹了起来。有些修养较差的家属侮辱医生。（2）不信任心理：有些患者希望老资格医生为其治病，一旦得不到满足，出了一些合并症，将认定是年轻医生造成的，发生纠纷。
13、（3）有些病会产生不良心理影响，如癌症、慢性病、长期不愈，患者发生不满，绝望心理，将会迁怒于医务人员。6.1.5 改善医患关系的对策上面谈到是造成医患双方关系紧张矛盾主客观原因，逸对于患者康复、医疗工作的顺利进行有不良的影响。由于医患关系发展趋势呈现出的新特点，使得当前影响医患关系的因素也变得多元化，如医方的管理因素、医德因素、语言行为因素、技术因素、法规因素、服务观念因素等，患方的素质因素、需求因素、心理因素等，可以说既有内因，也有外因，且这些因素是相互联系、相互作用的。要处理好医患关系，就必须正确认识和处理各种影响因素，从政府、医院、患者三方人手，多管齐下，综合治理。6.1.5.1 政府方
14、面增加卫生经费投入，增强医院发展活力经济基础决定上层建筑，这就要求政府部门进一步完善财政补偿机制，加大对卫生经费的投入，并保证定项补助经费的到位，为医院发展注入活力。优化资源配置，缓解医疗供需矛盾。从当前总体上说，国内卫生资源总量不少，但分布不平衡，主要都集中在大中城市，基层相对卫生资源不足。政府要加强宏观调控，积极实施区域卫生规划，调整存量，控制增量，坚持以需求方为导向的资源配置原则，使医疗服务市场供求关系平衡，努力缓解医疗供需矛盾。深化卫生体制改革，加强医疗保障体系建设。政府要加快推行和完善农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险制度。通过实行大病统筹，合作医疗，努力保证低收人者的基本医疗。要从
15、根本上改变农村缺医少药，城市社区医疗救助明显不足的状况，使各种疾病的患者都能得到及时有效的救治。要把医疗保障的重点放到基层去，使老百姓能看得上病，看得起病，由此才会在全社会范围内建立起平等、尊重、信任，和谐的医患关系。加快卫生立法，规范医患行为。当医患之间发生冲突性矛盾时，用带强制性的卫生法规来调节就更显其权威性和有效性。高科技和生命科学技术的出现，给医患关系带来很多新问题，尤其是市场经济的发展也给医患关系带来许多新情况和新理念。这就迫切要求尽快完善卫生行政立法，用法律手段来规泛和调整医患关系。6.1.5.2 医院方面从自身作起，深化内部改革，加强内涵建设医院要遵循市场经济和医学自身的规律，主
16、动加强质量管理和内涵建设，不断强化服务功能，满足人们日益增长的预防、保健、医疗等多层次的需求。要树立正确的发展观念，走优质、高效、低耗的经营管理之路。变经济管理为科学管理，建立健全各项规章制度，改革旧的模式和体制。要严把质量关，向管理要效益。以质量求生存，凭优质赢信任。只有坚持以质量效益取胜，坚持“优质、适价、高效”，才能维持良好的医患关系。强化医德医风建设，提高服务水平。医院要建立健全自我约束的双重机制，处理好经济教益与社会效益的关系，完善医德医风建设运行机制，落实好医德规范。医务人员要适应医院改革与医学模式的转变，真正落实“以患者为中心”的服务理念，把个人利益与患者利益、医院利益紧密联系在一起。针对医德医风滑坡现象，要强化教育引导，加强制度规范，建立内外监督机制，坚决杜绝和消除“红包”现象，这也是深化医院改革，保证医患关系健康发展的重要内容和必备条件。加强对患者就医德的宣传教育和引导，密切医患关系。医
