《产前筛查培训讲义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产前筛查培训讲义（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、产前筛查培训讲义1. 我国法律、法规中有关产前筛查的条文中华人民共和国母婴保健法第三章 孕产期保健第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇 进行产前诊断。第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说 明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害 孕妇健康的。中华人民共和国母婴保健法实施办法第三章 孕产期保健第二十条孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：一）羊水过多或者过少的；二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的； 三）孕早期接触过可能导致胎儿先天
2、缺陷的物质的；四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的五）初产妇年龄超过35 周岁的。2. 产前筛查第一章 概述、什么是先天愚型？（附图）染色体是人类遗传的基本体单 位。正常人的细胞中有 46 个染色 体，其中除了性别的 2 个染色体 （XX或XY组合）称之性染色体 外，其余的44 个配对形成 22 对的 体染色体。而染色体的异常又包括数目异 常、结构异常和嵌合体三种形式。染色体数目异常包括非整倍体 （染色体数整套 23 条）和多倍体 （染色体数有异常的整 23条），最 常见的数目异常是三体征，21 三 体是最有临床意义的常染色体三 体征。细胞遗传表现为第 21 号染 色体多了一条
3、来自母亲的染色体， 由细胞分裂时染色体不分离导致。染色体结构异常包括染色体的 缺失、异位、倒位、等臂染色体、 环染色体等。 嵌合体是指同一个体中有两个以 上的细胞系并存，依据这些异常细 胞系最终“命运”的不同，嵌合体可 累及胎盘、胎儿或二者均有，某些 细胞异常但能生存的胎儿与胎盘 嵌合体有关，由于正常细胞可补偿异常细胞的功能，可无临床表现。 相反地，由于存在胎盘染色体异 常，某些细胞遗传正常的婴儿可有 严重的生长发育受限（ Kalousek and Dill, 1983）。先天愚型儿”是由携带遗传基因的染色体数量出 现异常而造成的，发生具有偶然性、随机性，每一 对健康夫妇都不能排除这种潜在危险
4、，发生毫无征 兆，没有家族史、没有明确的毒物接触史。“先天愚 型儿”在生产时可能有新生儿窒息或死亡；在婴儿 期，不会喝奶，易发生呼吸道感染因高烧而夭折， 即使成活通常也为先天性智力障碍，且常伴有先天 性心脏病、小头、兔唇、裂腭、无肛等多种先天性 畸形。该病目前无有效的治疗方法。先天愚型是一种最常见的导致先天痴呆的 常染色体三体征。它是由于第 21 号染色体比正常人 多了一条所引发的，故又称“21三体综合”。“先 天愚型儿”通常为先天性中度智力障碍。具有偶然 性、随机性。其特征主要表现严重的智力低下，智 商（IQ）多为2060,只有同龄正常人的1/41/2。 它有独特的面部和身体畸形，如小头，枕
5、部扁平， 项厚,眼裂小,外侧上斜,内眦深,眼距宽,马鞍 鼻,口常半开,舌常口外,手指短粗,掌纹有通贯 小指内弯等。 50%合并先天性心脏病、消化道畸形、 白血病等。（附图）母血产前筛查是通过定量测定母血中某些 特异性生化指标,结合孕妇的孕周、年龄参数,并 运用电脑统计分析软件计算出孕妇怀有“先天愚型 儿”的风险。进而再对高风险的孕妇采取必要的临 床诊断,以期达到最大限度避免和减少“先天愚型 儿”出生目的,以此同时,在筛查过程还发现部分 神经管畸形（如无脑儿、开放性脊柱裂等）、18- 三体综合症、死胎等其它先天缺陷儿。母血产前筛 查具有经济、简便、对胎儿无损伤等特点,在欧美 等发达国家已作为孕妇
6、常规检查项目广泛普及。孕 妇在8-12或15-20孕周到相关检测中心抽取2ml 静脉血即可。二、产前筛查的意义我国是人口大国，也是出生缺陷和残疾高发国家。我国 每年约有 20 万 -30 万肉眼可见先天畸形儿出生，唐氏综合症 (DS)是新生儿中最多见的染色体异常疾病，国内1980年对全国3600 例新生儿脐血筛查的 DS 发生率为 11000，活产，去年河南报告的 数字约为3%。左右，香港和台湾地区为1 / 700-800,我国每年因神 经 管 畸 形 造 成 的 直 接 经 济 损 失 超过 2 亿 元 ， 先 天愚 型 的 治 疗费超过20亿元。由于DS为先天智障，对家庭和社会冲击力极 大
7、，根据我国国情，社会上迫切要求产前诊断，但国内医疗资源不能 满足要求，采用西方先进国家的产前母血清筛查DS就成为十分重要 的措施。最早应用作为群体产前诊断的指标“高龄孕妇”筛出效益不 佳。根据资料胎儿DS的发病只有15-31%是发生在35岁以上孕妇组 而69-85是发生在35 岁以下的广大孕妇组，香港报告中国人35 岁 以上孕妇中FDS(新生儿唐氏综合症)发病率明显低于西方，因此用孕 妇年龄不能作为唯一筛查DS的指标。北欧，美国，90年代开始研究 用孕母血清生化指标筛查FDS，经过不断研究实践，认为只要采用合 适指标，合适药盒和方法，就能得到良好的效益并适合在广大孕妇人 群中推广，我国高龄孕妇
8、作产前诊断比例在 80 年代明显低于西方， 近年来已有增长趋势，我国35岁以下孕妇人群基数甚大，因此对FDS 的预防措施用母血清筛查十分重要，能收到巨大社会经济效益。三、产前筛查原理先天愚型产前筛查的原理？经过近20 年的产前诊断经验，发现染色体异常的胎儿检出率并不理 想，如羊水细胞培养结果只有 2-3%，孕早期的绒毛细胞检查发现异常 率为 7.5-10%左右。这说明原有高危人群的定义范围还有待改进。例如 目前产前诊断适应仍以高龄孕妇占绝大多数，国外为 80-90%，国内高 龄者较少，但在产前诊断中也占1/3 左右。而先天愚型儿中只有20%是 由高龄孕妇所生。因此如何从普通人群中，特别是年纪小
9、于35 岁的人 群中筛选出高危者的问题已经引起许多学者的关注，并进行了有关研 究。近年来已有不少国家采用在孕中期（怀孕 15-20 周），筛查所有孕 妇血中AFP和Free hCG卩水平，认为AFP降低,Free hCG卩升高与胎儿染 色体异常有关。通过这两个指标检查，再结合年龄的风险，可以筛查出 先天愚型的 65%或更高。采用这种筛查方案不但可以使许多高龄者免做 羊膜腔穿刺，而且年轻孕妇中的高危者也有机会被筛选出，再进行羊水 细胞培养检测染色体。此筛查方法国外有不少报道，在有的国家已被列 为产前筛查常规。hCGfi in Dawn*5左刃帕両甜rwiPgG尽 WD卯!w-esoa WQJc盪
10、另一种新的筛查方法是在孕早期（7-12 周），检测孕血中的 PAPP-A 一种与妊娠相关的血浆蛋白。18, 13, 21三体胎儿母血中PAPP-A呈下 降趋势。目前虽然尚未普及，但是一种有前途的筛查途径，选出可疑者 进行绒毛细胞检查。1 孕早期筛查（1）PAPP-A （妊娠相关血浆蛋白A）PAPP-A 是一种大分子糖蛋白,分子量为 750, 000 道尔顿,碳水化 合物占20%,其生物功能尚不完全清楚。PAPP-A由胎盘合体滋养层和 蜕膜产生，属于a2巨球蛋白，具有激活补体，起免疫抑制的作用，孕 早期就可以在母体血清中检测到,在正常妊娠过程中随着妊娠进展,母 体PAPP-A水平继续升高到妊娠足
11、月时达高峰。此时母血PAPP-A浓度 是羊水的10倍，而整个妊娠期间，胎血中测不到PAPP-A，这是因为 PAPP-A分子量大，不能透过胎盘进入血循环。它具有以下优点：在早 早孕阶段，母血中即可测到。当其他妊娠蛋白水平开始下降时，母血 PAPP-A水平仍在升高，它是唯一的一种在母血中浓度最高，羊水中次 之，胎血中不含有的妊娠蛋白。先天愚型症胎儿母血中PAPP-A呈下降趋势。（2）Free hCG卩（游离-卩亚基-促绒毛膜性腺激素）HCG是一种由胎盘合体滋养层细胞分泌的分子量为39，500道尔顿 的糖蛋白二聚体，由a和卩亚基两部分组成。a亚基与LH、FSH和 TSH的a亚基氨基酸序列几乎完全相同
12、，并与LH有较强的免疫交叉反 应。而卩亚基是具有特异性的氨基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学 特性，故检测可以避免交叉反应，更能反映胎盘功能及胎儿状况。Free hCG卩水平在孕妇怀孕期间是不断变化的，开始Free hCG卩浓度 很快升高，在妊娠第八周达到最高峰，然后逐渐下降，至18 周左右维 持在一定水平。先天愚型儿母血中Free hCG卩呈上升趋势。在怀孕期间，母亲血清Free hCG卩水平大约是总hCG水平的1%。 一般认为hCG新陈代谢的清除和失活首先是在细胞内进彳丁的，hCG卩 亚基的44-45位置肽连接处被断开，形成锯齿状Free hCG卩基团。然后 由肾脏途径清除，尿中的主要成分
13、是卩核心蛋白与CTP。锯齿状Free hCG卩基团被认为是在妊娠间控制hCG生物活性的最重要物质。 (3)颈部半透明厚度胎儿头臀长度以及颈椎部位皮肤与颈椎软组织间的最大透明厚度即 为颈部半透明厚度。孕10-14周时,胎儿颈部半透明厚度的增加(2-6mm) 与三体风险率呈明显正相关。许多研究已证明NT是先天愚型综合症的 孕早期标志物。正常胎儿的NT厚度是随着孕周的增加而增加的(每周 约17%)。所以在整个孕早期只用固定、单一的NT截断值是不合适的。 联合年龄的因素并将NT值随不同的孕周加以调整，就可以提高筛查效 果。( 4)孕早期联合筛查在染色体正常和异常的人群中，Free hCG卩卩和NT并没
14、有明显的关 联，PAPP-A和NT也没有明显的关联。因次，在先天愚型综合症的孕 早期筛查中，他们是独立的标志物。将这些标志物联合起来同时用于孕 早期筛查，并结合年龄的风险，先天愚型综合症的检出率可提高到 85%。 2 孕中期筛查（1） AFP （甲胎蛋白）AFP 是胎儿的一种特异性球蛋白，分子量为 64000-70000 道尔顿， 在妊娠期间可能具有糖蛋白的免疫调节功能，可预防胎儿被母体排斥。AFP在妊娠早期1-2个月由卵黄囊合成，继之主要由胎儿肝脏合成, 胎儿消化道也可以合成少量AFP进入胎儿血循环。妊娠6周胎血AFP 值快速升高，至妊娠 13 周达高峰，此后随妊娠进展逐渐下降至足月， 羊水
15、中AFP主要来自胎尿，其变化趋势与胎血AFP相似，母血AFP来 源于羊水和胎血，但与羊水和胎血变化趋势并不一致。妊娠早期，母血 AFP浓度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠28-32周时达高峰，以后 又下降。怀有先天愚型胎儿的孕妇，其血清AFP水平为正常孕妇的70%，即 平均 MoM 值为 0.7-0.8MoM。uE3（游离雌三醇） 雌三醇是由经胎儿肾上腺和肝脏最后由胎盘合成的一种甾体类激素, 它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环 ,在母体肝脏内很快以硫酸 盐和葡萄糖苷酸雌三醇形式代谢.母体血清中 uE3 水平随孕周增加而增 加。唐氏综合症胎儿的母体血清uE3偏低，平均MOM值为0.71MOM
16、。 摧测可能与胎儿生长迟缓有关。(3 ) Free hCG(游离-卩亚基-促绒毛膜性腺激素)怀有先天愚型胎儿的孕妇，其血清Free hCG卩水平呈强直性升高，平均 MoM 值为 2.3-2.4MoM。( 4) 孕中期联合筛查孕中期联合筛查是在怀孕 15-20 周时进行的，各种标记物的浓度和孕妇 年龄都用来估算风险率。在孕中期可查AFP和卩-hCG两项指标的浓度再结合孕妇年龄风险率来 得出筛查风险率。有报道使用 LMP 计算孕周，截断值为 1:270 时，双 联筛查的检出率为 75%，假阳性率为 5%。四、我国产前筛查现状自从 2000 年 7 月份在杭州召开了第二届全国产前诊断学术研讨 会以来，产前诊断在我国得到了进一步的发展。随着群众自身保健 意识的增强，对产前诊断的要求和接受水平也逐步提高；另一方面， 卫生行政部门
