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1、臀（4个方位）腿（5个方位）的疼 痛意义臀（4 个方位）腿（5个方位）的疼痛意义 臀部不同区域疼痛的判断，对软组织引起的下肢疼，有较为明显的指 导意义。臀部肌肉较多，为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将 臀部分成 4 个区域，即上 内、上外、下内 及下外 4 区。1、臀部上内区疼痛的常见软组织损害特点为： 疼痛在臀上内较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此神经 损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快 达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力 直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。 检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下2
2、-5厘米处），作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，为臀 上皮神经损伤，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触 及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不同，有同样以 酸胀痛为主的压痛， 有此症状和体征者诊断应无疑。 若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压 痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同 是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上 棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。 常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二 者各有损伤的可能性
3、，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位置 来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5 厘米处，而臀中肌则在臀上皮神 经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌 则从内上斜向外下。若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指 头粗细；数量上皮神经有 2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；症状影 响范围也不一样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及 大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除 臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性 疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故 应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。2
4、、臀部下内区疼痛的软组织损害的特点为： 臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经 行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大腿 的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神 经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还 是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。 若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股 方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。有时 其痛点在股方肌上方，则可能为深部臀小肌的损伤，临床少见。 若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若
5、是慢性疼痛, 需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹 响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关 节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可 触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。 疼痛的位置若在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应査其与坐骨结 节的关系。 若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。3 、 臀 部 下 外 区 肌 疼 痛 的 软 组 织 损 害 特 点为：临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛，其主要是臀小肌受闭孔神经受到刺激或激 惹通过
6、隐神经支配膝关节，对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病，以防误诊。 注意：疼痛若在臀部上内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤，除局部压痛外，常可触及小纤 维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外，还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称，“4”字试验，骨盆挤压分离试验等 加以鉴别，必要时X线照片检查，加以确诊。总之，腰腿痛虽然较复 杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引起臀、腿痛；而臀、腿不同部位 的疼痛，也可给我们提供腰病的线索： 臀部的放射痛：由外向内，依次对应为腰3腰4腰5、骶1处的 病损；大腿放射痛：内、前、外侧，对应腰3、腰4横突尖部，后侧则对应腰4、腰5、骶1
7、椎板处病损;小腿放射痛：内外侧对应于腰3、腰4横突尖处，后侧对应于腰 4、通过对腰、臀、腿解剖的了解，将复杂的疼痛更能明确找到原发点的 问题。也可以鉴别出激发点和原发的的相互联系关系。4、臀部 下 内 区 肌 疼 痛的 软 组 织 损 害 的 特 点为：这个区域的疼痛最有可能发生软组织损害的就是臀中肌和梨状肌；臀中肌由内上斜向下，其内侧端在 臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有 的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在 此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中肌下方， 坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4 骶椎前
8、面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤 是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准 确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有很多不同 方法，只要掌握肌群的投影关系，不难掌握。大腿5 个方位疼痛的意义 我们可以把一个较大的的臀部通过“4 分法”来规范疼痛区域以便 于了解各个区域疼痛所代表的 部位，这样就会更加直接的诊断出软 组织损害的部位，对治疗有着决定性的意义。那么我们也把下肢的大 腿分成5 个区域（内、外、前、后和大腿根部5个区域），然后再根 据这 5 个面来了解疼痛和软组织损害的部位，在损害的部位进行治 疗，那么治疗效果是可想而知的好。至少不是
9、乱枪打鸟。根据解剖的 规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的，如大腿后侧 疼痛的诊断：1 、 大 腿 前 侧 疼 痛 大腿前面下、中段疼痛时，应注意股 四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤 后的肌痉挛、血肿块等，有压痛： 如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处 的拉 伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时， 疼痛加剧，引起功能障碍。 如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团 块状。2、大腿后外侧痛（1）大腿后侧的肌群：有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜 肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股
10、屈 肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损 伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的 分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明 显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩 时疼痛加剧。2）如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损 伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程 度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定， 仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压 痛，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外 侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸
11、腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消 失，严重者可见肌肉萎缩。（3）坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛 虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋 膜慢性损害。（4）故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮 神经则应在上腰段挖根源。 有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧 方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐 骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检 查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝， 腿内收
12、，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与 大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影 的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若 同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受 骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺 激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。3、大腿内侧疼痛的意义：大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使大腿内收，故双腿如果较 长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时 大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛
13、；作抗阻内收 检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有 疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则 受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4）,排除腰部病变。4 、 大 腿外侧疼痛的思 考： 大 腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂 胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且 大腿外侧下、中 1/3 交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基 本为髂胫束损伤所致。虽然下、中 1/3 交界的压痛有时可能
14、是股四头 肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、范围、功 能等作比较，也不难鉴别。股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大 腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是， 大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿 外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。 遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖， 有识于此，从位置上是很容易将其区分的。5、 大腿根部疼痛如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧； 若压痛点出现于髂前上
15、棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外, 应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下， 止于胫骨内侧髁。 故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或 抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若 髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经 支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段(L2-4)，排除腰部病变。备注：把大腿的内外前后和大腿根部的软组织损伤特点在完善补充 一下，在把相应脊柱节段支配加进去，这样就形成立体感较强的体系 了、看见这几个部位知道是那个节段的软组织损害，是根性的问题， 还是软组织的问题。没有根性的损害，就找区域内的软组织，这样治 疗就有指导意义。浅显易懂。
