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附件3黑龙江垦区居民基本医疗保险异地居住申请登记表姓名性别-生期-出日身份证号码一一寸照片异地居住原因异地居住时间居住地详细地址联系电话通信地址、收信人邮政编码异地居住定点医院住院处（盖章）医保管理部门（盖章）住院处联系电话医院地址：医院级别：异地居住地街道居委会或派出所证明你处同志自年月开始在我辖区居住特此证明年月日证明单位（盖章）：批准享受异地居住医疗保险时间经办人（名章）：农场社保局审批意见（盖章）：年月日说明：1、此表一式二份，填写完整后交参保地社保机构一份，本人留存一份；2、参保人在本人自选的定点医院住院的，必须在住院的5日内通知参保地经办机构，经办机构给予登记备案。若发生急诊可就近治疗，但病历中必须有相关情况记载。3、住院医疗费需在出院后的20日内到参保地经办机构报销，报销所需材料：住院费结算发票（原件）；住院明细汇总清单（原件）；住院病历复印件（含病案首页、各种检查化验单、医嘱、出院小结等）；参保人员本人身份证复印件；本人开立的、并由经办机构指定金融机构的存折复印件。4、参保居民在每年的1月份办理异地居住手续的，当年享受相关待遇；其他月份办理的，下年度开始享受相关待遇。5、异地居住待遇，住院医疗费报销起付线标准和当年最高支付限额不变，统筹基金支付比例按照对应的医院级别降低10%。
