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1、脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的处理【摘要】探讨脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统术后深部感染的特 点与治疗方法。方法对36例脊柱内固定术后感染患者的临床表 现、生化和细菌学检查及治疗进行分析。根据发生感染时间的不同分 为早期感染12例，迟发性感染24例。结果早期感染一般伴有全 身症状，白细胞计数及红细胞沉降率(ESR)升高，脓液培养主要为金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病力强的细菌，迟发性感染一般无全身 症状，白细胞计数不升高，ESR升高，脓液培养主要为类白喉杆菌、 表皮葡萄球菌等致病菌力较弱的皮肤正常菌群。早期感染患者予以清 创、持续冲洗引流。除3例反复清创无效，将内固定取出以外，其余 内
2、固定均予保留。迟发性感染者予以内固定取出、清创、持续冲洗引 流。经上述治疗后仅1例患者早期深部感染迁延不愈致椎体骨髓炎， 术后3个月伤口再次出现流脓，其余均愈合。结论脊柱后路椎弓 根螺钉内固定系统术后早期感染及迟发性感染的发生机理可能存在 差异。早期感染由致病力强的细菌引起，累及范围广。而迟发性感染 由致病力弱的细菌引起，发展慢且较局限。对早期深部感染可以保留 内固定行病灶清除，持续冲洗引流，多次清创无效，感染控制不佳则 需要早日将内固定取出，以免炎症扩散。而迟发性感染则需取出内固 定，否则难以消除炎症。1资料与方法1.1一般资料自1999年10月xx年10月，作者共收治胸腰段脊柱骨折后路 A
3、F内固定术后迟发性感染患者28例，腰椎滑脱RF内固定术后迟发 性感染8例。男28例，女8例，年龄1862岁，平均34岁。窦道 发生的时间距第1次手术的时间为1036个月，平均14个月；窦道 出现后距第2次手术的时间为20d2个月，平均1个月。1.2治疗方法36例患者一般情况良好，均无发热，原手术切口和窦道处无红、 肿、热、痛，有较稠的灰白色脓性物不断由窦道排出，未见内固定物 顶压磨破皮肤。血常规白细胞在48X109 / L,中性粒细胞为50% 75%,血沉为1530mm/h。脊柱X线片未见椎体破坏，椎间隙正常。36例患者在术前及术中分别取样行细菌培养及药敏实验，培养时间延长为7d以上，12例为
4、微球菌，16例为粪链球菌，8例无菌生长。 起初的6例病人通过抗炎、引流或持续冲洗的方法控制感染、闭合窦 道而能继续保留内固定物。其中2例经抗炎、窦道搔刮治疗15d,脓 性物无减少而行切开清除肉芽组织和脓性物，并置双管持续冲洗引流 术后半月窦道仍不闭合而转行内固定取出术，2周后窦道闭合，随访 半年无复发，另外4例行抗炎、窦道搔刮治疗20d，窦道闭合出院， 但分别在1、3个月后复发，取出内固定后窦道闭合，随访10个月无 复发。在前6例治疗经验基础上，作者对以后遇到的30例此类感染 患者均采取积极地先期手术取出内固定物，术后并置双管持续冲洗引 流37d，取伤口分泌物送检细菌培养和药物敏感实验。同时应
5、用广 谱抗生素，作者选择第3代头孢菌素类药物，如头孢曲松（罗氏 芬）2.0g，静点，12h/次。待药物敏感试验结果回报后调整抗生素。 静点抗生素使用时间1240d，平均22d；出院后口服抗生素2周。 抗生素停用指征为体温正常，连续3次复查血常规、ESR及CRP均为 正常。2结果本组所有患者感染均获得治愈。随访4个月1.5年无复发，除3 例腰部残留轻微疼痛外，其他病理性疼痛消失，ESR、CRP均正常。X 线片复查骨折椎体矫正高度无丢失，腰椎滑脱无复发。术前36例患 者中的26例细菌培养呈阳性结果，其中金黄色葡萄球菌感染14例、 混合感染7例，大肠杆菌感染3例，表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和 阴沟肠
6、杆菌感染各1例。3讨论脊柱后路内固定术后1年以上在原手术部位出现窦道流脓的现象 称迟发性感染，是后路内固定手术一种少见的晚期并发症，发生率约 1%6.7% 1, 2。关于细菌的目前认为有2种可能：(1)在第1次内固定物植入时，一些低毒细菌污染伤口，经过一段 冬眠期后活化引起感染。国外有报道清洁骨科手术伤口细菌培养结果 显示58%阳性,认为是皮肤正常菌落丛在手术时导入伤口内。Schofferman 3等报道6例脊柱内固定术后低毒类白喉菌感染；(2)血源性感染。本组36例在第1次术后至窦道出现前这段期间内均未 询问出有明显的全身性或其他局部感染的病史,其细菌很可能第1次 手术中的污染。迟发感染早期
7、诊断较困难,因其症状缺乏特异性,而 且椎旁深部组织的感染并未累及骨组织,往往被临床医生忽视。只有 当迟发感染发展到有局部肿块、窦道形成、流脓时,才易做出诊断。本组36例患者就诊时都已形成窦道,无1例在发病早期即得以诊治,均错过治疗的最好时机。Viola等4指出迟发感染的诊断有2大线索：(1)脊柱内固定术患者经过一段正常的恢复期之后出现疼痛 或疼痛加剧；(2)多数患者ESR升高。Jonsson等5也报道ESR升高。故 认为ESR升高可作为诊断迟发性感染的一项重要指标。本组有23例 CRP升高，说明其对迟发感染有一定意义。细菌培养及药敏实验可作 为诊断和选择药物的依据。本组36例中26例在应用抗生
8、素前培养出 细菌，若早期就开始应用抗生素，一般很难获得阳性结果，故而影响 药敏实验。因此，提示早期应用超线药物，将是早期用药原则，在药 敏实验结果报出后立即调整抗生素。作者认为对早期深部感染可以保 留内固定行病灶清除，持续冲洗引流，多次清创无效，感染控制不佳 则需要早日将内固定取出，以免炎症扩散。对迟发感染治疗的重点是 取出内固定物，因为低毒性细菌引起的炎性反应在内置物周围形成一 层多糖蛋白复合物的生物膜屏障，降低了 WBC 的吞噬杀菌作用，也阻 碍了抗生素的作用。为防止脊柱内固定术后迟发性感染的形成，要有完善的预防措施： (1)术前做好充分准备，严格无菌操作；(2)减小手术创伤。复位是最 好的减压，手术减压要以充分、有效且尽可能减小创伤为原则，骨膜 下剥离棘突、椎板以减少肌肉的损伤和出血；(3)尽量减少手术切口 的暴露时间，经常应用生理盐水冲洗创面；(4)关闭切口时要放置引 流管不能留有空腔；(5)根据骨折的形态和骨折固定的可靠程度，正 确指导患者行早期腰背肌功能锻炼；(6)适时取出内固定物；(7)及时 复诊，早期诊断。脊柱内固定术后迟发性感染是一个比较严重的手术并发症，微创 及严格的无菌操作是预防该并发症的根本措施。如果内固定取出后患 处畸形进行性加重或疼痛加剧，则考虑行翻修术，重新装入内固定。 但要在感染治愈一定时间后施行，以免感染复发6。内容仅供参考
