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1、公费医疗相关政策（一）明确不予报销项目：1、 镇痛泵、保胎治疗、不孕症检查及治疗；2、 目录外的药品（注有全自费或丙类）；3、 因交通事故（未提供公安部门开具的肇事方逃逸证明者）、医疗事故或其它责任事故造成伤害的医疗费用；4、因本人吸毒、酗酒、打架斗殴或其它违法行为造成伤害的医疗费用；5、因自杀、自残等原因进行的治疗费用（精神病患者除外）；（二）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；非医疗保险定点医院就诊医疗费用不予报销（包括急诊）。（三）因病情需要转诊经合同医院专科主任或副主任医师开具转院证明，审批后生效。非合同医院的转诊及外购药一律无效。（四）住院期间请假外出期间费用不
2、予报销（京医保发200239号）（五）到非合同医院（就近医院除外）就诊必须有合同医院的转诊单方可报销，无转诊单者费用不予报销。（六）医保处方要求（含就近医疗及异地医疗）严格执行市公疗医保相关规定：1、门诊开药量：急性病三天，慢性病七天，行动不便的两周，十种病（高血压、冠心病、糖尿病、结核病、慢性肝病、肝硬化、癌症、脑血管病、前列腺肥大、精神病）患可开不超过一个月药量。2、开药种类：须与病情及诊断相符。3、出院带药：一般为7天量，行动不便者可放宽到2周量（京医保发200347号）。（七）公费医疗报销比例：退休人员公费医疗报销负担比例为在职职工的50%；1、门诊：年度内符合医保规定的门诊医疗费用，
3、职工个人负担20%；累计超出3000元，职工个人负担10%；2、住院：年度内住院医疗费支出在1万元（含）以下的部分，职工个人负担10%；1万元以上的部分职工个人负担6%；3、急诊：留观并收治入院者，入院前七日的留观医疗费用与住院费用合并计算。急诊抢救留观七日内死亡的医疗费，按住院费用比例报销；4、特殊病：恶性肿瘤放化疗按住院比例报销；门诊肾透析、肾移植后服用抗排异药的医疗费用个人负担 6%。 5、目录内药品：（1） 标有“报销限制内容”的项目，按规定范围报销。（2） 标有“费用由个人部分负担”的药品，个人先负担10%，剩余部分按规定比例报销；（3） 标有“费用需由个人负担50%的药品，个人先负
4、担50%，剩余部分纳入报销范围按规定比例报销”；6、一次性耗材：在检查、治疗项目中单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担费用的30%；（京劳社医发2008111号）文件，自2008年7月1日起执行）7、伽玛刀：在天坛医院使用伽玛刀治疗颅内深部、直径小于3cm的实质性病变，个人负担费用的40%；8.器官移植：列入公费医疗报销范围的器官移植、组织移植的项目：肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；9、物理康复治疗：（1） 中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医保仅报销发病后6个月内的物理、康复治疗费用；（2） 因其他疾病进行物理、康复治疗的
5、，医保仅支付发病后3个月内的物理、康复治疗费用。（3）手术后进行物理、康复治疗的，上述时限自手术后开始计算（京医保发200469号）10、睡眠监测：睡眠呼吸暂停检测（进口）500元/人次，医保限报250元/人次（国产），为乙类项目（京医保发200311号）；11、安装在体内人工器官：按北京市医保中心下发北京市基本医疗保险医疗费用支出范围及标准（京劳社医发2008111号）的规定执行；心脏起搏器单腔起搏器乙类报销最高限额1.68万元双腔起搏器乙类报销最高限额2.16万元临时起搏器乙类报销最高限额7200元心脏瓣膜生物膜乙类报销最高限额8400元/套机械膜乙类报销最高限额9600元/套人工关节人工
6、髋关节乙类报销最高限额5400元/套人工膝关节乙类报销最高限额6000元/套人工股骨头乙类报销最高限额3960元/套人工晶体：报销最高限额为810元/枚（乙类）。疝补片：一侧报销最高限额为900元（乙类）。安装其它人工器官：报销最高限额21600元，实际收费低于上述标准的，按实际收费报销。如：人工血管属此类（京医保发2008111号）。12、离休人员使用500元以上材料（包括心脏支架）不负担。（中共北京市委组织部京组通2009 12号） 但在介入治疗中使用的TALENT管腔内支架系统、Zenith腹动脉瘤支架、Endologix主动脉瘤隔离支架系统等（部分医院称其为带膜支架和带血支架），公疗不
7、予报销（京医保发200347号）13、离休人员使用限额器官或材料按限额报销。14、离休人员可选一家就近医院和一个社区服务中心做为自己的定点医院，在A类医院及专科医院就诊可按规定报销。15、医疗照顾人员床位费：副部级干部病房床位费报销标准每人每天不超过100元；司局级干部病房床位费报销标准每人每天不超过80元（京劳社医发200411号）（八）需外购药品时，必须持公疗处方并加盖医院外购章后，到北京市医保定点零售药店购药，审核时需附外购处方和药店的收据（京劳社医发2004113号）。 （九）报销住院费时要有全市统一的公疗住院费用结算单，加盖公费医疗章后方可生效。（十）公费医疗就医及转诊规定1、在职人
8、员需到友谊医院进行门诊和住院治疗。没有经过转诊的其他医院一律不予报销。（急诊除外）；2、退休人员可选定一家就近医院和社区医疗就医；但就近医院不能转往其他医院，转往就近以外的医院需要回原合同医院（即友谊医院转诊）3、因诊断、治疗需要，经友谊医院副主任医师以上人员填写转诊单、医院客户服务中心审核、签章，方可转诊、转院；4、费用报销时须提供的相关资料：原始收费票据、专用处方底方住院费用结算单等；出院诊断证明。5、职工生育在怀孕后可选择一家离家较近的医保定点医院做为自己的就诊医院，从产前检查开始。6、急诊中药（含中草药）不予报销；急诊只报销本次就医的第一笔费用，以后需回合同医院复查。附：2009年公费
9、医疗报销比例、输机做如下调整1、在职、退休使用有自负的药品全额输机。2、在职、退休人员做核磁、CT、彩超和单项在200元以上检查另自负8%按项目全额输机。3、500元以上贵重材料全额输在有30%的。（特殊材料里）。4、限额报销的材料如（人工晶体、心脏辨膜、人工关节、疝补片等）按限额数输机（输在一般检查里）。5、放化疗的医疗费用，职工个人负担比例按照住院医疗费用负担比例执行，选择住院按项目输机。门诊血液透析、肾移植术后服用抗排异药的费用职工个人负担6%分别按病种(输在器官移植、血液透析)里 。附：每年年底结算结止日为11月15日，11月15日后的报销单据计入下一年度。当年医药费报销单据结止到下一年度的2月底，过期一律不予报销。附：违反公疗规定的处理方法： 根据京劳社医发2004113号文件及市医保下达的公疗费用控制考核指标，各单位要严格按文件精神执行，如被发现违反有关政策及管理规定情况，市医保中心将给予通报批评，严重者加倍追回不合理费用（京医保发200941号加强社会保险医疗服务数据质量管理的通知）。医疗保险办公室 2009-8-146
