“霍奇金淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法

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1、霍奇金淋巴瘤”的临床诊断及治疗方法霍奇金淋巴瘤（HL）是淋巴瘤的一种独特类型，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病初发 生于一组淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散到其他淋巴结，晚期可侵犯 血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。经典霍奇金淋巴瘤可分为4种组织学类型：淋巴细胞 为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞耗竭型。近年来WHO分型中增加了一种结节性 淋巴细胞为主型。我国最常见为混合细胞型。各型之间可以互相转化。组织学亚型是决定患 者临床表现、预后和治疗的主要因素。二病因霍奇金淋巴瘤病因至今不明，约50%患者的RS细胞中可检出EB病毒基因组片段。已知具有 免疫缺陷和自身免疫性疾病的

2、患者霍奇金淋巴瘤发病危险增加。三临床表现1. 淋巴结肿大90%患者以淋巴结肿大就诊，大多表现为颈部淋巴结肿大和纵隔淋巴结肿大。淋巴结肿大常 呈无痛性、进行性肿大。饮酒后出现疼痛是淋巴瘤诊断相对特异的表现。2. 结外病变晚期累及淋巴结外器官，可造成相应器官的解剖和功能障碍，引起多种多样的临床表现。3. 全身症状20%30%患者表现为发热、盗汗、消瘦。发热可为低热，有时为间歇高热。此外可有瘙痒、 乏力等。4. 不同组织学类型的临床表现结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）,男性多见，男女之比为3：1。病变通常累及周围淋巴结， 初诊时多为早期局限性病变，约80%属I、II期，自然病程缓慢，预后好。治疗完

3、全缓解率可 达90%，10年生存率约90%。但晚期（III、W期）患者预后差。经典型霍奇金淋巴瘤中，富于 淋巴细胞型约占6%，平均年龄较大，男性多见。临床特征介于结节性淋巴细胞为主型与经典 型霍奇金淋巴瘤之间，常表现为早期局限性病变，预后较好，但生存率较NLPHL低；结节硬 化型在发达国家最常见，多见年轻成人及青少年，女性略多。其常表现为纵隔及膈上其他部 位淋巴结病变，预后较好；混合细胞型在欧美国家占15%30%，不同年龄均可发病。临床表 现：腹腔淋巴结及脾病变常见，就诊时约半数患者已处晚期（III、W期），预后较差。淋巴 细胞耗竭型少见，约1%,多见于老年人及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者

4、，常累及腹腔淋 巴结、脾、肝和骨髓，常伴全身症状，病情进展迅速，预后差。检查1. 实验室检查贫血多见于晚期患者，为正色素、正细胞性贫血。偶见溶血性贫血，2%10%患者Coombs 试验阳性。少数病例可出现中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多。外周血淋巴细胞减少(V 1.0X109/L)、血沉增快、血清乳酸脱氢酶升高可作为病情检测指标。2. 病理组织学病变部位淋巴结等正常淋巴组织结构全部或部分破坏，呈现多种非肿瘤性反应性细胞成分， 多为淋巴细胞，并可见浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、成纤维细胞及纤维组 织。在多种反应性细胞背景成分中散在数量不等的典型RS细胞及其变异型。典型RS细胞为 双核

5、或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，胞质丰富。若细胞表现对称的双核称“镜影细 胞”。RS细胞及不典型(变异型)RS细胞被认为是霍奇金淋巴瘤真正的肿瘤细胞。最近应 用单细胞显微技术结合免疫表型和基因型检测，证明RS细胞来源于淋巴细胞，主要来源于 B淋巴细胞。经典型霍奇金淋巴瘤的RS细胞CD15及CD30抗原表达阳性，是识别RS细胞的 重要免疫标志。3. 影像诊断(1) X 线平片 通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影，极少钙化表现，除非放疗后。(2) CT 可显示多发、较大的软组织肿块，其内无坏死、出血或囊性变，增强扫描强化亦 不明显。肿大结节最终可导致明显的占位效应。(3) MRI可显示低T

6、1WI信号和由于水肿及炎症导致的高T2WI信号强度的均匀信号肿块。(4) PET正电子发射激光断层扫面(PET)有利于全面评估疾病分期和治疗效果，目前作 为重要的影像学手段。霍奇金淋巴瘤的诊断要结合其临床表现，表现为无痛性淋巴结肿大，常在颈部或锁骨上区域。 超过50%的患者有纵隔肿块，可无症状，有些则表现为咳嗽、呼吸困难、上腔静脉阻塞症状 等。25%的患者表现有全身症状,有些为对预后有重要作用的症状(发热、盗汗、6个月中不 明原因的体重减轻超过全身体重的10%)，其他有疲劳、瘙痒、饮酒后疼痛等。另外还必须依 靠淋巴结或肿块活检的组织病理学结果进行确诊。本病需与淋巴结核、病毒感染如传染性单核细胞

7、增多症等病以及非霍奇金淋巴瘤等鉴别，并 应注意与转移癌鉴别。颈部淋巴结肿大应排除鼻咽癌、甲状腺癌等，纵隔肿块需除外肺癌 胸腺瘤。腋下淋巴结肿大应与乳腺癌鉴别。以上疾病的鉴别主要依靠病理组织学检查，病理 组织学诊断是霍奇金淋巴瘤确诊的必要依据。病理学诊断通常要具有典型的RS细胞，并需 结合淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等多种反应性细胞成分背景的总体组织表现，结合CD15、CD30等免疫标志做出诊断。治疗现代放疗和化疗的应用使霍奇金淋巴瘤已成为可治愈性肿瘤，但大量长期生存患者的随诊结 果显示，15年死亡率较普通人群高31%,死亡原因除了原发病复发之外，第二肿瘤占11%38%（实体瘤和急性非淋巴细胞白

8、血病），急性心肌梗死13%,肺纤维化1%6%。此外，放化疗还 可引起不育以及畸形等。这些都是过度治疗的结果，因此，对于能够被根治的HL,疗效和 保证生活质量是同样值得关注的问题，这种平衡需要从大量前瞻性随机对照研究的结果中得 出结论。因此，通过对 HL 远期治疗并发症的认识，提出了防止和减少远期严重并发症、提 高生存质量的治疗新策略。目前主要根据临床分期结合预后因素制定HL的治疗方案。1. 单独放射治疗目前认为，单独放射治疗仅适用于IA期NLPHL患者，对其他患者，放疗仅作为化疗的辅助 治疗。大剂量大范围放疗带来多种远期并发症，所以不建议将其作为根治性手段。2. 早期（CSI、II期）预后良好

9、的HLABVD化疗24程加上受累野2030Gy放疗。3. 早期（CSI、II期）预后不良的HLABVD化疗46程加上受累野或者区域2036Gy放疗。4. 晚期 HLABVD化疗68程，伴有巨块者加上受累野或者区域3036Gy放疗。5. 难治或者复发病例应该选用与原方案无交叉耐药的新方案，例如 ICE、DHAP、ESHAP、mini-BEAM、GDP、ABVD/MOPP （或COPP）交替方案等进行治疗，在获得较好缓解后可选择高剂量化疗联合自体造血干细 胞移植。6. 并发症防治特别是免疫抑制阶段机会性感染的防治，例如结核、真菌感染、肝炎与巨细胞病毒感染等。下列各种因素在霍奇金病初诊时有提示预后价

10、值：1. 疾病的临床分期：疾病分期越早，预后愈好。2. 组织学亚型：淋巴细胞为主型和结节硬化型较混合细胞型预后为佳，淋巴细胞耗竭型预后 最差。3. 肿瘤细胞负荷大者差。4. 有全身症状者差。5. 年龄45岁者较差。6. 疾病部位的数目、结外病变的数目以及有无骨髓病变。7. 性别：女性较男性疾病进展慢。&血红蛋白V 105g/L，白细胞15X109/L，淋巴细胞V0.6X109/L。霍奇金淋巴瘤病因不明，因此，没有确凿证据显示能够预防其发生。但是，下列措施可能有 益：1预防病毒感染，如EB病毒、成人T淋巴细胞病毒、艾滋病病毒等。在春秋季节防治感冒, 加强自身防护，克服不良生活习惯。2. 去除环境因素，如避免接触各种射线及一些放射性物质，避免接触有关的毒性物质，如苯 类、氯乙烯、橡胶、砷、汽油、有机溶剂涂料等。3. 防治自身免疫缺陷疾病，如各种器官移植后的免疫功能低下状态，自身免疫缺陷疾病，各 种癌症化疗后等。这些情况均能激活各种病毒，后者可以诱导淋巴组织的异常增生，最终导 致淋巴瘤发生。4. 保持乐观、自信的健康心态，适当体育锻炼，有助于机体免疫功能的稳定，保持肿瘤免疫 监控能力。