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1、心内科常见护理诊断及措施护理诊断护理措施1、疼痛：胸痛相关因素：与心肌缺血、缺氧。与心包炎症有关疼痛：头痛相关因素：与血压升高导致脑血管张力增高有关、立即停止正在进行的活动，卧床休息，解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧。、氧气吸入。、遵医嘱给予镇痛处理。、予心电监护密切观察有无心律失常、心率、呼吸及血压变化和病人表情、面色，并记录。、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒 性格。患者因血压突然升高导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍时要注意协助患者取侧卧位或 头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气道。保证充
2、足的睡眠，提供有利于睡眠的环境与方法，科学地安排治疗、检查的时间，避 免干扰睡眠，必要时使用镇静剂。告诉患者睡眠与血压的关系，消除或减轻情绪紧张。保持环境安静，避免环境刺激加重头痛。改变体位时动作宜缓慢，防止体位性低血压。监测血压，发现血压变化时及时与医生联系给予处理。遵医嘱使用止痛药物。避免大量饮水，以免循环血量增加而导致血压升高。2、恐惧相关因素：胸痛、濒死感。因病房病及病重或死 亡。病室环境陌生/监护、 抢救设备。1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。2、设法减少清除促进因素：尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。介绍治疗成功的
3、病例，增强病人战 胜疾病的信心。护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和 安全感。3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。4、进行健康指导和教育。5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的壬竺 手等。6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。7、不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者3、焦虑相关因素：身体和心理上的异常1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。消除不良刺激，避免与其他有
4、焦感觉。环境和日常生活发生改变。社会经济状况的影响。担心疾病预后。与疼痛反复发作、疗效 不佳有关虑的病人或家属接触。3、指导病人作缓慢深呼吸。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。4.气体交换受损相关因素：肺循环瘀血。肺部感染。不能有效排痰与咳嗽。急性肺水肿1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。3、 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min， 严重缺氧-6L/min，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅
5、。5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将 痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。5、活动无耐力相关因素：疼痛/不适。氧的供需失调。焦虑。虑弱/疲劳。心律失常。强制性活动受限。心输出量减少。长期高血压导致心功 能减退。组织灌注不足有关1、症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸 入。2、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：第1-3d:绝对卧 床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协
6、助。第3-6d :卧 床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与 被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐 时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合 并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加， 以不疲劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4 周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。病情允许下的活动方案：绝对卧床（35天）f床边活动（67天）f病室活动（810天） f病室外活动（2周后）f上下楼活动（3周后）。3、多巡视，了解病人
7、的需要，帮助病人解决问题。4、保证病人充足的睡眠。5、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。6、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。7、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。8、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢 复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。9、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行 设计活动计划表：最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲 劳。避免重体力劳动，精神过度紧张的工
8、作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或 竞赛性的运动。在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。经常参 加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又 有助于侧支循环的建立。6、体液过多相关因素：与右心衰引起的体循环淤血、钠水潴低蛋白血症有关1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不 超过600800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。2、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、 香肠、罐头、啤酒、可乐、西红柿酱、肉汁、味精、快餐面、辣酱油、酱油、面包及 蛋糕等。部分
9、患者不能接受低盐饮食的口味，可使用一些调味品如鲜葱、醋、大蒜、 辣椒粉及酒等，以改善低盐饮食的味道。利尿剂治疗者可放宽，以防发生电解质紊乱。3、增加蛋白质摄入，遵医用药嘱纠正低蛋白血症。7、有皮肤完整性受损的危险相关因素：心衰引起组织水肿长期卧床有关。1. 水肿严重者，嘱患者卧床休息。伴胸水或腹水的患者宜米取半卧位；以下肢水肿 为主者，间歇抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。2. 给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉 患者及家属不宜食用的高钠食物品种，强调限钠及加强营养的重要性。3. 协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时
10、擦破 皮肤。使用气圈或气垫床预防压疮发生。4. 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水 袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。5. 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，末梢循环，肢体温度及皮肤完整性， 发现异常情况及时处理。6. 协助患者排便时，要注意防止损伤患者皮肤。7. 水肿患者尽量使用静脉留置针用药，尽可能减少静脉穿刺和肌肉注射，保持皮肤完 整性8. 拔针后应正确按压皮肤至无液体渗出为止。8、有受伤的危险相关因素：与晕厥突然发作有关。与头晕、视力或意识障碍、体位性低血压有关。1. 协助患者平卧，解开衣领及领带，保持呼吸道通畅。2. 伴有抽搐者，将压舌板包纱布置
11、入患者口腔中，防止舌咬伤；安好床护栏，以免 患者坠床。应专人守护在患者身边。3. 立即心电监护，并准备好抢救药品和器械。4. 严密观察生命体征及意识状况。5. 做好患者及家属的安抚工作，以消除紧张恐惧心理。6、治疗原发病，消除诱因。7、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。8、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。9、知识缺乏相关因素：新出现的疾病，未接受 过有关教育。与年龄及文化层次有 关。1、针对病人的顾虑给予解释和教导。2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。5
12、、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时 服药。6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。10、生活自理缺陷相关因素：疼痛不适。活动无耐力。医疗受限。1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾 的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部
13、分生活自理活动和运动，以增加病人的 自我价值感。6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休 息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。11、营养失调（低于机体重距昌而要量）相关因素：与食欲下降摄入营养不足有关。长期发热导致机体消耗过多有关。某些消耗性疾病（结核、肿瘤）有关1、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供舒适的进餐环境。2、菜品多样化以增进食欲。3、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。4、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。12、便秘相关因素：活动减少。饮食不当：液体摄入量不足，
14、饮1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。2、消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用 量。保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。食中缺乏粗纤维。体位改变。环境影响，缺少隐蔽性。虚弱。不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮 挡。3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预 防生命体征发生改变。5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。13.潜在并
15、发症一心 肌梗死。(一) 一般护理1. 卧位 根据患者病情取不同的卧位。急性期一般取平卧位，但有心力衰竭的患者 应协助患者取半卧位，避免患者自己用力，以免增加心肌的耗氧。2. 休息与活动急性心肌梗死患者卧床休息的时间根据梗死的部位、范围及个体情 况决定，一般为3日至1周，注意保持环境安静，减少探视，避免不良刺激和情绪激 动，以保证患者身心得到休息。病情稳定后，逐渐增加活动量，由床上活动、床边活 动过渡到室外活动，活动以不出现胸闷、气促为原则。对于病情稳定者，目前主张早 期活动，有利于减少并发症，及早康复。3. 饮食 疼痛剧烈时应禁食；疼痛缓解后可给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普 食；宜低脂、清淡饮食，多
