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1、关于优化异位妊娠诊疗方案中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“症瘕”等病证中有类似症状的描述。如宋代的圣济总录妇人血积气痛中用没药丸“治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”明代普济方“月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中
2、以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%。症状1停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。约有2030患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。体征1一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升
3、高，但不超过38。2腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。3妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。辅助检查
4、1HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2孕酮测定。异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕510周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ngm1(放免测定)，常提示异常妊娠，其准确率在90左右。3超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴AS反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道
5、流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5后穹窿穿刺。后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7其他生化标记。Grosskinsky等报道异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与HCG结合，发现血清C
6、A125水平有随着HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。鉴别诊断1早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。2卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合HCG进行诊断。3卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。4卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可
7、抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。5急性盆腔炎。急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。6外科情况。急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合B超和X线检查可确诊。治疗方案非手术治疗，采取中西医保守治疗。手术治疗：破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）、中医治疗始终以活血化瘀为主。西医治疗 1保守性药物治疗抗癌药物1、适应症：(1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊
8、直径小于5cm，腹腔内游离液小100ml，B-HCG小于1000u.(2)无心、肝、肾及血液异常。（3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。2、禁忌症：（1）明显内出血症状。（2）“B”超提示有胎心搏动。（3）B-HCG大于1000mIU/L.(4)严重肝肾损害（MTX不行尿液碱性。3、主要用药：氨甲碟啶（MTX)和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。2手术治疗可分为根治手术和保守手术。根治手术为切除患侧输卵管，保守手术为保留患侧输卵管。手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血者；诊断不明确者；血-HCG值高或附件包块大者；期待
9、疗法或药物治疗禁忌症者；随诊不可靠者。根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者。保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。腹腔镜手术 是治疗异位妊娠的主要方法。3期待疗法适用于腹痛轻，出血少；随诊可靠；血-HCG值低于1000U/L，并持续下降；无输卵管妊娠破裂证据；附件包块3cm或未探及；无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合B型超声和-HCG监测。中医治疗始终以活血化瘀为主，其治疗应严格掌握适应证。目前临床常用于以下两种情况：1.未破损型：指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。证候 有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋沥出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可
10、有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。治则 活血化瘀，消瘕杀胚。方药 宫外孕号方。主要药物：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。2.包块型：输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。证候 输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。治法 活血化瘀，消症散结。方药宫外孕号方。若包块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消症散结之功；身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪；若瘀血化热出现低热者，加牡丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。
11、中成药七厘散：每次115克，每日13次，口服。用于未破损期。失笑散：每次69克，每日12次，口服。用于未破损期。生脉饮口服液：每次10毫升，每日3次，口服。用于气随血脱时。参附注射液：用于气随血脱时。每次 20100毫升，用5或10葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。水蛭粉：取干燥水蛭研为细末，23克次或56克次，饭后温水送服。有出血者慎用。治包块型宫外孕。经验方1宫外孕验方药物组成 牡丹皮15克，桃仁10克，赤芍15克，蜈蚣5克，水蛭6克，牛膝15克，天花粉 10克，皂刺10克，延胡索15克，王不留行10克，丹参15克，夏枯草15克。适应证 异位妊娠未破损型及包块型。用法用量 水煎服，每日一剂。2.
12、加味活络效灵丹药物组成 丹参15克，赤芍12克，乳香、没药、三棱、莪术各6克，牛膝30克，桃仁9克，冬葵子18克，蜈蚣两条， 虫10克。 适应证 输卵管妊娠未破损型，少腹包块，尿孕试验阳性者。用法用量 水煎服，每日一剂。3活络效灵丹药物组成 丹参915克，赤芍69克，乳香、没药各36克，桃仁69克。适应证 输卵管妊娠未破损型，少腹包块，尿孕试验阳性者。用法用量 水煎服，每日一剂。4散瘀和血汤药物组成 黄芪50克，益母草35克，连翘 25克，山楂50克，蒲公英、当归、赤芍、桑寄生、杜仲各15克，牡丹皮、赤芍、桃仁、乳香、没药各10克，红花75克，三七、甘草各每5克。适应证 异位妊娠，突然下腹坠痛
13、，剧痛，阴道流血，血色不鲜。用法用量 水煎分服。并可将药渣热敷其痛处。忌食辛辣，禁饮酒，禁房事。5.加味化瘀血汤药物组成大黄15克，桃仁、 虫各10克，黄芪50克，玄胡、当归、黄芩各15克。适应证异位妊娠包块型。用法用量水煎服，每日一剂。适宜技术1.热敷法（1）消症散外敷：千年健60克，续断120克，追地风、川椒各60克，五加皮、白芷、桑寄生各120克，艾叶500克，透骨草250克，羌活、独活各60克，赤芍、归尾各120克，血竭、乳香、没药各60克。上药共为末，每250克为一份，纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷患侧，每日两次，10日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。（2）双柏散外敷：侧柏叶
14、60克，大黄60克，黄柏30克，薄荷30克，泽兰30克。水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，每日两次，10日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。(3)麝香006克，樟脑6克，血竭6克，乳香6克，朱砂10克。以上药物除麝香外共研细末加热成糊状，敷于布上，麝香后入，趁热贴于病侧腹壁。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。2中药保留灌肠(1)桃仁15克，丹参20克，赤芍15克，三棱 10克，莪术10克，蒲公英15克，透骨草15克。上药浓煎100毫升，保留灌肠，每晚一次。适用于陈旧性宫外孕。(2)干姜5克，野菊花、败酱草、红藤各30克，三棱、莪术各9克，丹参15克，路路通、炮穿山甲各10克。腹中痛加延胡索、乳香、没药；腰痛明显加杜仲、怀牛膝；阴道出血较多加益母草、蒲黄、三七；体质偏弱可减三棱、莪术用量。取液100150毫升，温度3839。患者侧卧位，将药液缓慢滴入直肠，卧床休息半小时，每日两次，15次为一疗程。治疗陈旧性宫外孕。3宫外孕3号方配合灌肠、静脉注射宫外孕3号方：丹参、赤芍、
