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1、word循环系统50分大苗教师02月24日第一节 心力衰竭一、根本知识一心力衰竭的根本病因与诱因()1、根本病因：记忆：前夫前负荷，后夫后负荷，不给力心肌收缩力减弱。1心肌收缩力减弱：冠心病/心梗最为常见2前负荷容量负荷增加：1心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关关闭不全心先心病前夫前负荷评贫血价甲亢3后负荷压力负荷增加：动脉压力增高。如高血压体循环高血压、主动脉瓣狭窄左心室后负荷、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄右心室
2、后负荷记忆：后夫后负荷提高血压刀宰狭窄肥肺动脉高压羊 后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。2、诱因：感染、心律失常房颤依次是心力衰竭最主要的诱因。3、ANP、血浆脑利钠肽BNP与心衰严重程度呈正比。血浆ANP与BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。4、分类：低排出量心衰常见高排出量心衰 甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠 根据心衰类型分：左心衰：主要为肺淤血的表现1.最先出现左室、左房增大。2.肺静脉高压肺淤血，出现咳粉红色泡沫痰3.呼吸困难最早出现劳力性呼吸困难，最典型夜间阵发性呼吸困难，最严重端坐呼吸。还会出现双肺底湿罗音。4. 出现相对性二尖
3、瓣关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。5.交替脉.右心衰 体循环淤血 肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒1.右室右房增大2.出现相对性三尖瓣关闭不全3.胸骨左缘3、4肋间闻与全心衰 左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状呼吸困难反较单纯性左心衰时减轻。二、心脏分期A期无心脏节度改变，无症状体征B有改变，无症状C二有D顽固性心力衰竭三、心功能分级1、Killip分级有急性心梗用：级：无心衰无肺部啰音；级：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭级：肺部啰音1/2或出现急性肺水肿；级：心源性休克血压小于90/60mmHgKillip分级记忆：1无2啰
4、半3肿4休克；2、用NYHA分级非急性心梗：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级心衰度：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动每天日常活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】级心衰度：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】级心衰度：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进展任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】NYHA分级记忆：一无二
5、轻显；四级不动也困难不能平卧四、诊断：心衰诊断首选超声心动图UCG，用于心室的收缩功能和舒功能。1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数EF2、舒功能：评价心脏舒功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱E/A舒服舒功能】正常时E/A1.2。 【E早A晚】X线：心腔扩大kerley B线五、治疗1、限制摄水 严重心衰24h 小于1000-1500ml 2、控制感染。3、药物治疗1、利尿剂排纳排水，减轻水肿：1.心衰首选药物，排钠排水，减轻水肿。3.慢性心衰-双氢克尿噻+螺酯安体舒通以最小剂量无限制使用，不单独使用2、血管扩剂：1.禁忌症 严重二尖瓣狭窄和主动脉狭窄不能用。2.硝普钠：同时扩小
6、动脉和小静脉，所以能降低前、后负荷。一般用来治疗高血压急症。初始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)3.硝酸酯类硝酸甘油：主要扩静脉，降低前负荷 ；扩冠状动脉 ，治疗冠心病。扩肺动脉，治疗肺动脉高压。初始剂量为10 ug/min。3、ACEI血管转化酶抑制剂普利家族：1.最根本病理改变：心肌肥厚，心腔扩大。适用2.逆转心肌肥厚 改善预后降低死亡率。 mmol/L、血肌酐225umol/L一定禁忌使用。受体拮抗剂ARB沙坦：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。41受体阻滞剂：美托洛尔等3种。比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔3.禁忌症：
7、急性心衰、心动过缓、支气管哮喘不能用a.急性心衰不能用急性心衰禁用因为2个月药物才起效b.心动过缓c.诱发哮喘，支气管哮喘不能用。4.适应症：心衰伴有旧性心肌梗死首选。5、洋地黄类正性肌力药兰、地高辛、毒毛K兰起效快，毒毛K主要扩冠脉，地高辛七天起效，用于慢性心衰。1.机制：增强心肌收缩力，减慢心率，从而减轻心肌耗氧量2.绝对适应症：心衰+房颤洋地黄兰；心衰+伴有心脏扩大的洋地黄兰3. 禁忌症记忆：急死肥鱼价格低急性心梗24小时；肥厚梗阻性心肌病；预激综合征；低钾；4.、洋地黄中毒最早表现：胃肠道反响厌食是最早的表现最常见表现：心律失常室性期前收缩室早二联率最特征性表现：快速性心律失常+伴有房
8、室传导阻滞ECG见鱼钩样改变ST段下移只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。精神神经系统改变黄视，绿视5. 洋地黄中毒治疗立即停药；血钾低者用静脉补钾，血钾不低首选苯妥英钠没有利多卡因严禁使用电复律，因易导致心室颤动；六、急性左心衰-原因广泛前壁心肌梗死最常见1、临床表现：突发严重呼吸困难咳粉红色泡沫痰，两肺可闻与细湿啰音、喘鸣音。2.治疗先看血压 血压高，首选硝普钠；血压低，首选兰；不高不低血压在90/60以上呋塞米。心衰+房颤洋地黄兰；心衰+伴有心脏扩大的洋地黄。ACEI和受体阻滞剂，因为起效时间长第二节 心律失常总论心脏传导系统：窦房结、(结间束)、房室结，(房室束)，左右房室束支
9、，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个局部出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。1.心房收缩：P波2. 窦房结-房室结：PR间期 房室传导阻滞3.心室收缩：QRS波所有心律失常治疗总原如此：没有症状不治疗；血压正常我用药；血压低我电击；看到偶发必观察4、心律失常治疗四类药：类钠通道阻断剂：A奎尼丁B利多卡因C普罗帕酮类受体阻断剂：阻断肾上腺素能受体钾通道阻滞剂：胺碘酮，钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓所有心律失常诊断金标准：ECG正常窦房结频率60-100次/分，60窦缓，小于50病窦人工心脏起搏器，100窦速洛尔。病窦：窦房结频率50次/分40三度房室传导阻滞晕厥，头晕治疗人工
10、心脏起搏器发病一周临时心脏起搏器，大于一周永久心脏起搏器窦速：窦房结频率100次/分治疗洛尔室上性心动失常。发生在心室以上的房早：提前出线的P波。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。房颤：1.病因：风心病二尖瓣狭窄。2.分类：急性房颤：发生在24h，治疗：不用抗凝，转复窦律，控制室率 阵发性房颤：7天，能自行停止。治疗：预防发作，控制室率 持续性房颤：7天，治疗：恢复窦率和抗凝 长期持续性房颤 ：1年，患者有转复愿望，治疗：恢复窦率和抗凝永久性房颤：1年 ，治疗：控制室率和抗凝3.临床表现：心率150 房颤最主要的并发症：【体循环栓塞】4. 房颤体征的3大特点：三不心室率绝对不
11、规如此第一心音强弱不定脉搏短促脉率心率5. 房颤的心电图特点： p波消失，代之以F波。F波频率：350-600。.QRS波群正常，在V1导联最为明显。6.治疗： 1.急性房颤：24h原如此：转复窦律，控制室率。转复目标：安静时，心率控制在6080，轻微活动100转复窦率靠2酮：胺碘酮首选和普罗帕酮受体阻断剂，2.非二氢吡啶类维拉帕米、地尔硫卓3.合并心衰 用 ：兰2.慢性房颤：超过24h。记忆：慢性房颤一天过，前3后4要抗凝，抗凝只用华法林，华法林123，用INR国际标准化率来确定华法林的抗凝效果。INR正常值是1，要控制在2到3这样学习真简单发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转
12、复成功了，再用4周华法林。阵发性室上速室上速：1.最常见;预激综合征/折返机制阵法心悸，突发突止第一心音强度恒定心室率绝对规如此3.心电图：室上速的心率在：180左右逆行P波QRS波群规如此4.治疗：刺激迷走神经；药物治疗；刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦；valsalva动作，诱导恶心；将面部侵于冰水。药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米、地尔硫卓。血压低，首选电复律。除了室颤非同步，其他都同步电复律室上速合并预激综合征治疗：防止刺激迷走神经，首选射频消融，没有腺苷或2酮预防室上速发作的最好方法：射频消融五室性心律失常心电图特点：Q
13、RS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。记忆:室早一出现，周期必提前QRS波群提前出线，QRS宽大又畸形，他与p波不相干。治疗：1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2.心肌梗死并室早室速，室颤。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。3.并发血流动力学障碍用电复律。室颤病因：室颤常见于缺血性心脏病。临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。治疗：非同步电除颤。1、病因：室速最常见冠心病，特别是急性心肌梗死濒死感发生率最高。2、心电图：室速就是室早多；3个或者3个以上的室早连续出现。宽大畸形的QRS波
14、 ；ST-T波与QRS波方向正好相反。房室别离：p波与QRS波群没有固定关系。心室夺获利卡因：宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波心室夺获-室速。室性融合波：心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。3、治疗：终止室速。1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。2).并发了血流动力学障碍血压低，心衰，用电复律。三.房室传导阻滞病因：常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。心电图：一度：每个心房冲到都能传导到心室但，P波后均有QRS波。运动员好发一度。歌诀：一度无脱落;PR长点2二度I型：RP间期进展性延长，QRS波偶有延长文氏现象直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进展性延长，此型常见、常考，如果实在不明白就选它。QRS波逐渐延长歌
