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中华人民共和国残疾人证申请表重庆市 区、县（自治县） 街道、镇、乡申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址邮 编联系电话户口类别农业、非农业致残原因残疾部位致残时间家庭情况及监护人姓 名性别年龄与其关系身体状况经济收入工作单位及联系电话参加何种社会保险养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险医疗费性质医保 新农合 医疗救助 自费 其它工作信息工作单位职业工种有何特长 单位性质是否福利企业1. 是 2. 否未从业原因择业方向职培要求社会救济是否享受低保1.是亲属供养元/年享受其他优惠政策 元/年2.否康复需求： 手术 康复训练 精神病综合防治器 具： 大腿假肢 小腿假肢 矫形器 辅助器具 其它证件申请类型1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请备 注
