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1、WORD格式可编辑第一早首诊负责制度专业知识整理分享一、患者首先就诊的科室为首诊科室，该科室接诊医 师为首诊医师。二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查， 做出初 步诊断与处理，并认真书写病历资料。三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其他科室诊疗。四、诊断不明或合并有多科疾病时，需其他科室会诊 的按会诊制度执行。若会诊意见不一致，参加会诊科室医 师须分别请示本科上级医师，直至本科主任，若双方仍不 能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部 门或医院总值班协调解决。五、对急危重症患者，首诊医师必须采取积极措施及 时予以救治，同时向上级医师汇报。危重症患者如需检查 或住院，首诊医师应陪同或安
2、排医务人员陪同护送。六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救， 在未明 确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的 有关科室须执行急危重患者抢救制度， 协同抢救，不得推 诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做 好相关记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同 时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂 号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不 宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医 师及以上职称人员亲自察看病情， 决定是否可以转院，对 需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师 （必要时 由医疗管理部门或医院总值
3、班）先与接收医院联系，准备 好相关病历资料、对途中注意情况、护送相关事宜等均须 作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。九、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患 者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记 录。十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行 上述规定、推诿患者的，将追究首诊医师、当事人和相关 科室的责任。十一、非我院诊疗科目范围内的疾病，接诊医师应 告知患者或家属并建议其前往相应的医疗机构就诊。第二章三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行， 保证各级临床 医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务 ，不 断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良
4、好的 医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限主任、副主任医师查房（科室内尚无此职称人员由 科主任代替执行）：每周至少2次，应有主治医师、住院医 师、护士长等有关人员参加，住院期间对一般病情的新入 院患者的首次查房应在其入院72小时内完成，对急危重患 者应即时查房。主治医师查房：对一般病情的新入院患者的首次查 房应在其入院48小时内完成，每周至少3次，应由住院医 师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计 划。对危重患者应随时查房。住院医师查房：对所管患者要实行24小时负责制， 对一般患者每日至少查房两次，急危重患者随时观察病情 变化并及时检查处理，执行上级医师指示，
5、书写整理病历， 及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化 验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行 情况。参加科室值班。手术患者术者必须在术前和术后24小时内查房。二、查房基本规范查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数， 以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制， 避免顾 此失彼。下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备 工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器 材等。查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格 要求，不能越级行使权利。查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密 （必须 戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不 得斜倚乱靠。查房不得
6、交头接耳，更不允许说不适宜的语 言，以免造成不良影响及后果。查房时各级医师站位应予严格规定。主任（副主任） 医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任（副主任）医 师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任（副主任）医 师相对：护士长站立于床尾：其余相关人员站于周围，但 应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空（六）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操 作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求科主任、主任（副主任）医师查房：应及时解决疑难 病例的诊断和治疗，审查对新入院疑难病症或危重患者的 诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。 进行必要的教学工作，包括对各级医
7、师的指导，重点帮助 主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。 抽查医嘱和护理 执行情况及病历书写质量。主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、 分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、 护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并 及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记 录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查 医嘱执行情况及治疗效果。住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、新 入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患 者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检 查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊 检查医嘱。听取患者对治
8、疗和生活方面的意见并提出建 议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新 入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记 录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及 时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对急危 重患者随时检查并记录。第三章会诊制度、总则凡经本专科诊查后仍不能明确诊断或考虑需他科 协助诊治者、或需多学科联合治疗的疑难、复杂、危重症 患者，应及时申请会诊。根据会诊涉及范围，分为科间会诊、院内多科联合 会诊、院外会诊；根据患者病情缓急程度，会诊又分为急 会诊和一般会诊。申请会诊必须开具会诊医嘱，并规范填写会诊申请 单，内容应包括患者病情及诊疗情况摘要、 申请
9、会诊的理 由和目的，会诊申请单上应明确标示会诊的种类及申请时 间。如申请会诊目的为专项技术会诊，申请科室应在会 诊申请单中说明有关要求，会诊科室应尽量派具备专项技 术特长人员前往会诊。各科室应有相应的机制保证每日有相对固定的人 员负责接收会诊通知，安排医师按规定及时进行会诊。应邀会诊的医师应详细了解病情并认真检查、分析，完成会诊后书写书面会诊意见并注明会诊时间，禁止在未查看患者、仅查阅病历情况下简单下达会诊意见。 院 内多科联合会诊，因由医务科组织，会诊意见由主管医师 整理记录在病历中。所有形式的会诊，由申请医师（主管医师）完成会 诊准备工作，负责汇报病情并陈述申请会诊的目的， 全程 参与会诊
10、，并在病程记录中及时记录包括会诊意见及执行 情况。院内多科联合会诊，科室各级医师、护士长均应参 加。各会诊医师须按会诊时间参加并全程参与， 特殊情况 不能按时参加的，应提前与申请科室做好沟通。二、科间会诊一般科间会诊由主管医师提出，会诊申请由上级医 师审签。会诊科室应在24小时内安排主治及以上资质医 师完成会诊。申请科室因特殊情况需会诊科室在短时间内 完成会诊的，应与会诊科室事先做好沟通，并在会诊申请 单上明确会诊时间要求。应邀科室在会诊时若遇疑难问题无法提供明确的 诊疗意见时，应及时向上级医师汇报，上级医生必须尽快 前往会诊，不得电话会诊。低年资医师连续会诊2次以上，患者仍未确诊或病 情未得
11、到明显控制，科室再次申请会诊时，会诊科室须安 排更咼级别的医生参加。科间急会诊1. 严格把握急会诊指征，原则上非病情紧急不应申请 急会诊。2. 急会诊除在提交会诊申请外，应同时电话通知会诊 科室，简单交待患者病情。3. 接到急会诊申请，会诊医师须在 10分钟内到达现 场会诊。4. 急会诊时，被邀请科室主治及以上职称医师不在 时，由值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向上级医师 或科主任汇报，不能处理者，应请上级医师再次会诊。三、院内多科联合会诊主要适用于疑难、危重症涉及多科疾病或多种治疗方法、需联合诊疗的患者多科联合会诊时，会诊申请应由科主任签字同意， 确定会诊时间，提前报医务科由医务科通知各会
12、诊科室按 时参加会诊。多科联合会诊由申请科室主任或副主任主持， 会诊 医师应由主治医师及以上职称人员参加。遇特殊复杂病例、或涉及其他非诊疗技术问题的会 诊必要时可请分管院领导参与并主持。四、院外会诊适用于本院一时不能诊治的疑难病例，并且患者及 家属或授权委托人同意，或患者、家属有坚持请院外专家 会诊的特殊要求者。会诊申请经科主任签字同意后，报送医务科审批， 由医务科负责与所邀请单位医务管理部门联系。院外会诊由申请科室科主任主持，科室各级医师、 护士长应参加。涉及多家医院的重大会诊时，科室各级医师、护士 长应参与，医院分管院领导、医务科科长应亲自参加。五、门诊间会诊门诊首诊医师诊治有困难的病例，
13、可请本专科上级 医师会诊。门诊首诊医师诊治的病例，如发现（或高度考虑） 有超出本专科的疾病，而且需要及时处理的，首诊医师必 须按照“首诊负责制”记录好门诊病历，进行必要的初步 处理后，联系相关专科医师会诊。门诊患者就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上 尚未明确诊断的病例、涉及多科疾病或多种治疗方法、 需 要联合诊治的病例，接诊医师在征得患者本人同意后可提 出院内多科联合会诊申请。第四章分级护理工作制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情 和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为特级、 一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采 用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，
14、二级用黄 色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护 理级别。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命 体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观 察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供 照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。一、特级护理病情依据：1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的2. 重症监护患者；3. 各种复杂或者大手术后的患者；4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患 者;6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT，并需要严密监 护生命体征的患者；7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：
15、1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3. 根据医嘱，准确测量出入量；4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全 措施；5. 保持患者的舒适和功能体位；6. 实施床旁交接班。二、一级护理病情依据1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2. 根据患者病情，测量生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全 措施；5. 提供护理相关的健康指导。三、二级护理病情依据1. 病情稳定，仍需卧床的患者；2. 生活部分自理的患者。护理要求：1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2. 根据患者病情，测量生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;5. 提供护理相关的健康指导。四、三级护理
