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恺德微创茶陵(湘铁)医院住院患者外出劝阻告知书就诊科室患者姓名性别:年龄:住院号尊敬的患者(家属、法定监护人、授权委托人):您好!医院是诊治疾病的场所,住院期间宜安心治疗,医院禁止患者住院期间外出。如果患者外出,可能会出现以下风险,甚至危及生命,特具体告知如下:1、 患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失2、 各种心脏意外、中风或病情突变不能及时诊治或丧失最佳诊治时机3、 出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外,如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等4、各类医疗保险、商业保险费用拒付鉴于以上原因,医护人员请您自觉遵守医院制度与常规,如住院期间您违背医院规定,仍然坚持外出,出现以上风险和不良后果,由患者(家属、法定监护人、授权委托人)自行承担,我院不承担任何责任患者(家属、法定监护人、授权委托人)明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果签名: 与患者关系:签名时间 年 月 日