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1、临床科室部分）科室：二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1医院感染管理监控小组名单22医院感染管理小组质量控制要求23医院感染管理小组职责34医院感染监控医师、护士职责3二、医院感染管理质量科室自查记录1科室医院感染管理自查记录（医疗部分）52科室医院感染管理自查记录（护理部分）29三、医院感染管理知识培训考核计划1科室医院感染知识培训记录532医院感染知识考试成绩表555多重耐药菌的控制措施686多重耐药菌感染病例登记717科室监控小组会议738医院感染事件记录769职业暴露锐器伤登记表7910科室医院感染管理年度工作总结83医院感染管理小组质量控制要求I三i=i一、各科室应
2、按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成 员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院 感染管理知识技能培训考核计划并落实 ;每月组织本科室在医院感 染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、 抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方 面进行自查；及时组织感染病例讨论,控制医院感染暴发，降低医院 感染率。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记 录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整 改措施，持续质量改进。科室医院感染管理小组名单根据卫生部医院感染管理办法、三级综合医院评审标准实施细
3、则，建立本科室医院感染管理小组，名单如下:组 长: 科主任副组长： 护士长-成 员: 监控医师监控护士-临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制 计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、 高危因素进行监测,分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院 感染率.三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专 项整治目标。四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，及时依据药敏试验更换抗菌药物。五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口 感染病例、三例或三例
4、以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感 染管理科,积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效 措施，控制医院感染的流行。六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划， 积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落 实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改进.监控医生职责一、在科主任和医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院感 染监控计划的实施。二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的 执行情况.三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。
5、四、科室一旦发生医院感染暴发和流行，应立即报告科主任和院感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作.监控护士职责一、在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。二、对疑似和确诊的医院感染病例，督促分管医师及时填表上报， 并留取标本送细菌学检查和药敏试验。三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染 病人的隔离消毒管理情况。四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗用品使用和处置情况。五、做好高危易感人群的保护性隔离。六、督导检查卫生员、配餐员的
6、清洁消毒和配餐卫生情况.七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。科室医院感染管理自查记录（医疗组每月一次）检查日期:2013 年1 月 日 检查者：一项目检查内容存在问题及原因分析组 织 管 理1有科室感染管理小组名单、职责；2。医院感染管理规章制度落实；3。科室人员参加院感知识培训；4。健全院感管理文档；5。科室感染管理自查。感 染 病 例 监 测1按照医院感染诊断标准进行院感 病例初步诊断，及时进行病原微生物检 测；2. 医院感染散发病例24小时上报院感 科，发生3例同种同源或5例以上临床症候 群相似或疑似有相同感染源感染的立即
7、报告，并采取防控扌曰施、保存相关原女口 资料协助调查；3。及时登记医院感染病例登记本；4对疑难医院感染患者，科室及时进行 讨论或会诊。多 重 耐 药 菌 管 理1. 加强多重耐药菌的监测，依据病原学 药敏试验结果合理使用抗菌药物；2. 确定为MDRO的医院感染病例，应及时 上报并登记；3. 对确定或高度疑似MDRO感染或定植 患者，实施接触隔离措施；4. 执行MDRO医院感染管理规章制度。抗菌药物使用1。知晓抗菌药物分级使用原则并落实；2。使用抗菌药物有记录；3。围术期用药执行规定；4治疗使用抗菌药物前，及时留取相关 标本，据药敏及时调整敏感抗菌药物.无菌技术1. 操作时衣帽整洁，洗手、戴口罩
8、；2。严格遵守无菌操作规范；3。严格执行消毒隔离制度；4. 严格执行无菌物品使用要求。手卫生1. 按照洗手指征在操作前后及时洗手， 不方便洗手时用快速手消毒剂；2。熟练掌握六部洗手法.医疗废物1. 掌握医疗废物的分类；2。医疗废物分类正确放置于相应包装及 容器内。科 室 整 改 措 施签字：科 室 整 改 评 价签字：院 感 科 评 价签字：科室医院感染管理自查记录（护理部分每月一次）检查日期： 2013年1月 日 检查者：组织管理职 感 耳 院 外宀矢次 组落一 小度月 理 制每 ；so 管 章习 档莊 染规学文11 感理感；理舒 院 管院次管随 医染员一感豁 室 感人月宪邑 科 院室每全4
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11、彳丹本冲 0 胡测高！1用测 、丫监物使监1 O气22334.度科室整改措施科室整改评价院感科评价医院感染培训记录要求一、科室医院感染管理小组，根据医院感染管理科指定的全院院 感知识 技能培训考核计划，全面制订医务人员医院感染管理知识及 技能的培训考核计划，并组织落实。二、科室医院感染管理小组根据院内及科室培训考核计划对本科 室医护人员进行相关知识的培训、考核，每月不少于一次 ,并做好记 录。记录的内容包括：举办培训的时间、内容（课件或讲稿）、主讲 人、参加人员。三、培训后组织相应的考核（考核不限形式，可笔试、可提问、 可讨论），考核要有试卷或提问、讨论记录，并有成绩存档。科室感染知识技能培训
12、考核计划日期 内 容 形式 主持人2013 年07 月份医院感染知识培训记录（每月一次学习、考试考核）培训时间2013-06-20培训地点八楼泌尿外科医生办公室主讲人赵伟科主任培训题目医疗废物管理制度（1）参加人员赵伟科主任，张延春副主任医师，吕清东副主任医师，牛欢庆住院医师，王蒙住院医师及韩英护士长及其他护理人员等1、为加强医疗废弃物的管理，防止疫病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国 务院第380号令关于医疗废物管理条例、中华人民共和国卫生部第36号令关于医疗卫 生机构医疗废物管理办法等有关法律、法规的要求，对医疗废物进行严格管理。内容摘要2、建立健全医疗废物管理责任制，我院法
13、人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院感染管理科 负责全院医疗废物分类管理及污水处理质量的监督检查；临床服务中心、院生活服务公司负责医 疗废物分类、收集及运送、清除、登记及污水的无害化的处理工作。3、医院废物按生活垃圾、医疗废物（按医疗废物分类目录）分类收集处理，医疗废物收集袋及 其它容器应符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定；医疗废物置于黄色塑料 袋，生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运送，无害化处理，盛放废物的容器要清洁并每日消毒处理1 次。4、一次性无菌医疗用品用后消毒毁形锐器（针头、刀片、穿刺针、载薄片等）用后应放入防渗漏、 耐刺的容器内，按医疗废物处理。5、垃圾暂存地应将医院
14、废物按生活垃圾、医疗废物分类存放。垃圾袋存放整齐，无外漏、外渗， 周围环境清洁，每天垃圾运走后应流水彻底清洁并消毒地面。6、医院污水排放严格执行国家污水排放标准，每月监测其总余氯量及大肠菌群数。7、按照徐州市卫生局、徐州市环保局的要求，严格执行对医疗废物实行登记、月报告制度及医疗 废物转移时严格执行危险废物转移联单管理制度。严格按照徐州市医疗废弃物管理办法的要 求，将医疗废物交付由徐州市政府指定的环保部门焚烧处理.8、医疗废物无害化处理：一次性使用的无菌医疗用品使用后需进行消毒毁形供应室派专人回收； 化验室菌落、培养基丢弃前必须高压消毒。其它各种感染性废弃物按“医院消毒技术规范”（02 版）的
15、要求进行无害化管理，药物性废弃物，封存使之自动失效，再与其它医疗废物一起转运。9、感染管理科定期对执行医疗废物处理的工人进行相关知识的培训。10、执行医疗废物处理的工作人员应自觉做好职业防护。工作中应穿工作多重耐药菌控制措施记录要求一、本科室收治的患者标本培养出下列多重耐药菌时，均应 进行登记. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE ） 产超广谱P内酰胺酶（ESBLs ）细菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药铜绿假单胞菌等 多重耐药结核分枝杆菌二、新进入或转入病情较重，院外住院时间较长患者，根据病情 及时进行病原检查，对耐药菌感染者及时进行上报，并登记。耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔离措施序号项目隔离措
