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1、教学药历首页建立日期：2010年7月22日 建立人：姓名姜延福性别男出生日期1951年8月19日住院号179927住院时间：2010年7月22日出院时间：2010年8月6日籍贯：济南民族：汉族工作单位：山东省水文局联系电话： 联系地址：济南市 邮编：250033身高(cm)178体重(kg)81体重指数25.56血型B血压(mmHg)112/74体表面积1.97 m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。无其他不良嗜好。主诉：持续性胸闷、胸痛5小时。现病史：患者于5小时前活动时突然出现胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，无头痛、恶心、呕吐，无心慌，无
2、咳嗽、咳痰，无发热、乏力，无意识障碍，无大小便失禁。遂来我院急诊就诊，行心电图检查示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv，、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油静脉泵入，肝素抗凝、重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）溶栓及其它对症治疗。40分钟后患者胸闷、胸痛较前稍减轻，向患者家属讲明病情，同意行介入手术治疗。遂于2010年7月21日23:50在介入中心行冠脉造影+支架植入术。手术过程顺利。为求
3、进一步系统诊治，收入我科住院治疗。查体：T 36.8 C，HR 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）；辅助检查：7.21.20：45 心电图示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40 心电图示、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬
4、高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。既往用药史：既往用药不详。家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。伴发疾病与用药情况：无伴发疾病与用药情况。过敏史：对磺胺类药物、吗啡过敏，具体情况不详。药物不良反应及处置史：本次入院未发现药物不良反应。入院诊断
5、：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后出院诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后 肺部感染初始治疗方案分析：一、主要治疗药物7月22日1:30急诊冠脉造影支架植入手术后给予以下药物治疗。药品名称剂量给药途径给药频次用药起止日期阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）0.1gP.Oqd7.228.6硫酸氯吡格雷片（波立维）75mgP.Oqd7.228.6盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）73.51.8 mL/h泵入持续7.227.24多巴胺注射液0.9% NS80mg42mL泵入持续7.227.23阿托伐他汀钙片（立
6、普妥）10mgP.Oqd7.228.6注射用泮托拉唑（泮立苏）0.9% NS 40mg100 mLiv.q12h7.227.25门冬氨酸钾镁（潘南金）注射用复合辅酶（贝科能）0.9% NS40mL2支100 mLiv.qd7.228.6左氧氟沙星注射液（可乐必妥）500mgiv.qd7.227.30果糖二磷酸钠注射液（瑞安吉）10giv.qd7.228.6低分子肝素钙注射液（速避林）0.4mLih.q12h7.227.30琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mgP.Oqd7.228.6阿普唑仑片0.8mgP.Oqn7.227.31二、病情分析患者此次入院主要疾病为急性ST段抬高型心肌梗死
7、（STEMI），STEMI属于急性冠状动脉综合征（ACS），是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。此患者诊断要点：1. 中年男性，急性病程；2. 持续性胸闷、胸痛5小时；3. 既往有鼻窦炎、鼻息肉切除病史；4. 查体：T 36.8 C，HR 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）；5. 辅助检查：7.
8、21.20：45 心电图示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40 心电图示、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。患者AMI的诊断明确，但既往无冠心病、高血压、糖尿病，无吸烟（戒烟2年之后可不考虑为危险因素）、过度饮酒等危险因素，患者BMI为25.56，属超重，职业为行政人员，平素少运动，因此肥胖、少运动考虑为A
9、MI的危险因素，血脂、血糖情况，是否为危险因素，需等待检查结果进一步判断。三、治疗原则STEMI的治疗目标是保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。STEMI的治疗包括一般治疗、再灌注治疗和药物治疗。1. 一般治疗 患者发病就诊，应立即给予一般治疗和监护，并与其诊断同时进行。包括卧床休息、吸氧、持续心电、血压和血氧饱和度监测、解除疼痛、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。2. 再灌注治疗 是挽救濒死心肌和缩小心肌梗死范围的关键治疗措施，包括溶栓治疗和PC
10、I治疗（再灌注治疗策略和原则见最后）。3. 药物治疗 药物治疗包括抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调酯、稳定斑块、延缓心室重构、营养心肌、维持循环等治疗。该患者因活动后胸闷、胸痛发作就诊，根据症状和心电图检查，诊断为ACS、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），为STEMI，发病30min就诊，无溶栓禁忌症，于急诊行溶栓治疗，溶栓治疗前给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，溶栓结束后胸痛症状稍有好转，但溶栓2h后心电图ST段回落不明显，考虑溶栓未通，紧急行补救PCI治疗，术中冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；LAD内膜不光滑，未见明确狭窄；LCX内膜欠光滑，未见明确狭窄；
11、RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。植入1枚3.0mm*29mm北京乐普药物涂层支架于RCA病变处，支架远端血管痉挛，第二弯曲处有血栓影，呈游移状。手术顺利，穿刺部位无出血，术后收入CCU病房。根据患者情况，制定以下治疗原则：1. PCI术后常规护理，心电、呼吸监护，血压监测；2. 尽快完善心肌标志物、心肌酶等相关检查，协助诊治；3. 给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持循环、预防感染、保护胃黏膜及对症治疗；4. 注意观察病情变化及生命体征的改变，随时调整治疗；5. 向患者及家属解释病情，并进行健康教育，使其配合治疗。四、用药分析1. 抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破
12、裂诱发局部血栓形成是导致冠脉闭塞的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，因此抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗。此患者溶栓治疗未通，又行PCI治疗。根据PCI- CURE研究，PCI术后患者应常规阿司匹林氯吡格雷双重抗血小板治疗，造影显示冠脉内仍有血栓游移，因此给予阿司匹林氯吡格雷替罗非班三联抗血小板治疗。. 阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1的合成，而抑制血栓素A2形成，因而抑制血小板聚集。AMI发病就诊时，应立即给予阿司匹林300mg嚼服，使其在口腔中尽快吸收发挥作用，此后如没有过敏或消化道出血等禁忌证，应长期服用，每天剂量为100mg。. 氯吡格雷选择性地抑制
13、二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，不可逆抑制血小板聚集。氯吡格雷必须经生物转化才能发挥血小板抑制作用。行PCI治疗的患者，在阿司匹林基础上，必须联合氯吡格雷抗血小板治疗，裸支架置入后，联合用药至少1个月，药物洗脱支架置入后，联合用药至少几个月（置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险不高的患者应坚持服用12个月。PCI治疗前，应给予负荷剂量300600mg，以后每天维持剂量为75mg。. 替罗非班为非肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，能够阻断纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa的结合，从而阻
14、断血小板的交联和聚集。替罗非班抑制血小板聚集的最后一步，因此为强效抑制剂，常与肝素联用于UA或NSTEMI发作时，以及PCI手术时。手术后可以0.15g/kg/min维持量持续滴注36h，停用后，血小板功能迅速恢复到基线水平。严重肾功能不全的病人（肌肝清除率小于30mL/min）的剂量应减少50%。2. 抗凝治疗 全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，
15、但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。3. 抗心肌缺血治疗. 硝酸酯类：扩张冠状动脉，增加冠脉循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌需氧，从而缓解心肌缺血和心绞痛。可以在STEMI后最初48h内使用静脉滴注硝酸甘油，治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压（I类，ACC/AHA指南）。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压时常能维持，但如果血压过低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低，不能改善心肌缺血，反而不能获益。此患者右冠第一弯角处完全闭塞，再通后出现低血压80/
