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1、电梯监督检验自检报告书有机房曳引驱动电梯使用单位包头市第六医院电梯编号1#工程地点包头市东河区建设路铁西小区销售合同号 14MAX10-F49制造单位 三菱电机上海机电电梯有限公司电梯型号 MAXIEZ-CZ施工单位 溧阳申菱电梯工程有限公司施工队组胡国超施工单位许可证编号 TS3332024-2016开工日期 2015 年 4 月 3日开工告知书编DT2015033号竣工日期 2015 年 5 月 5日设备代码3110注册代码（改造 / 重大维修填）/施 工 单 位（盖章）技术负责人（签字）2016 年 1 月 6 日2016年 1 月 6 日制造单 位（盖章）年月日 1填写说明1、 本报告
2、书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据 电 梯监 督检 验和 定期 检验规则 曳 引与强制 驱动 电梯 （ TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（ TSG T7001-2009）第 1 号修改单填写。2、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。3、“控制方式”填写用的代号：手柄手柄按钮开关按钮开关控制信号集选并联梯群控制控制控制、控制、控制控制控制控制方式、自动 、手动自动手动门门门门代号SZSSAZASXHJXWBLWQKW4、“拖动方式”填写用的代号：拖动
3、交流双速交流调压调交流调压调频交流单速速调速直流调速方式代号AC1AC2ACVVVVVFDC5、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“” 、不合格项填写“” 、无此项填“ / ”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“项目因（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。6、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。7、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。8、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。8、本报告
4、书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 2曳 引 驱动有机 房 电梯 施工 质量证 明 书设备型号：MAXIEZ-CZ-B产品编号：E-Y8-R8302制造单位：三菱电机上海机电电梯有限公司制造日期：2014年 12 月额定速度 :1.6m/s额定载重量 :1800kg层站门数：11 层 11 站 11 门控制方式：BLW提升高度：36.6m施工类别： 安装；移装；改造；重大维修设备类型：医用电梯施工合同编号： 14AZ-9672施工地点： 第六医院综合楼施工单位：溧阳申菱电梯工程有限公司联系电话：18647203200资格证编号：TS332024-2016开工日期：2015年 4 月3 日竣工
5、日期：2015年 5月 5日使用单位： 包头市第六医院联系电话：王东明 13514891370该曳引驱动有机房电梯施工质量符合TSG T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯、 GB 7588-2003电梯制造与安装安全规范的规定和曳引式驱动电梯设计文件的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日 3电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯 ）设备名称制造单位产品编号施工单位曳引式医梯型号MAXIEZ-CZ-B三菱电机上海机电电梯有限公司E-Y8-R8302制造日期2014 年 12 月溧阳申菱电梯工程有限公司施工单位许可证编号安装地点产权单位（开发商
6、）使用单位（小区名称）TS3332024-2016综合楼西南2#施工类别 安装 改造 维修内部编号2#包头市第六医院包头市第六医院维护保养单位额定载重量层站数电动机型号设备内蒙古拓原三菱电梯销售服务有限公司1800kg额定速度1.6m/s11 层 11 站 11 门控制方式BLWPMF027MB限速器型号DG-260技术 曳引绳根数参数曳引机型式安全钳型式7无齿有齿 其他瞬时式渐进式曳引绳直径 mm12mm曳引机型号PMF027MB缓冲器型式蓄能型耗能型拖动方式ACVFACVV AC1AC2DC其他经自检，综合判定该电梯：合格，可申报电梯检验部门申请现场监督检验。 不合格，需整改。自 检自检人
7、员（签字）：技术负责人（签字）：结论（施工单位章）年 月 日备注 4项目及类别自检内容与要求自检结果电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；O(2) 电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；O( 3) 产品质量证明文件：注有制造许可证明文件编号、产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、O限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有） 、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号 （门锁装置除外）等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出
8、厂日期；1技术资料(4) 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： 门锁装置型式试验合格证O1.1 限速器型式试验合格证O制造 安全钳型式试验合格证O资料 缓冲器型式试验合格证O 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证O 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证O 驱动主机型式试验合格证O 控制柜型式试验合格证等O 限速器调试证书O 渐进式安全钳的调试证书O(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全O距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；O(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用
9、、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。O安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；O(2)施工方案，审批手续齐全；O1.2(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；O(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，O安装施工和验收手续齐全；资料(5)/变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主O要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期
10、。1.3改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：改造(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；/、(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；/重大(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全/维修钳的调试证书（如发生更换）；资料 5项目及类别自检内容与要求自检结果1.3(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；/改造(5)施工自检记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；/、/重大(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或维修 者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数资料 等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。使用单位提供了以下资料：(1) 使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后监督检验时查验）；/(2) 安全技术
