下腰痛的诊断和治疗

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1、下腰痛的诊断和治疗下腰痛的诊断和治疗 浙江大学医学院附属第二医院作者：吴琼华 文章号：W073526 下腰痛是骨科临床最常见的就医原因。从专业术语看，下腰痛属于症状学范畴，其实际所指是以腰痛为 根本临床表现的一类疾病的统称，但不包括伴有其他临床表现的腰椎 疾病如椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。下腰痛是影响人类健康的重要疾病，是医疗支出增加、缺勤、失 能（躯体的、心理的因素）的主要原因，成为倍受关注的社会经济问 题。文献报告，成年人每年下腰痛的发生率为 1545，一生中有 70以上成年人受下腰痛困扰，男性发病率为 73 ，女性为 88， 男女均以3 55 5岁为疾病高发期。下腰痛的原因众多，

2、发病机理复杂，临床处理棘手，骨科医生难 免有这样的感叹患者腰痛，医生头痛。鉴于下腰痛的高发病率及其危害性，关于下腰痛的健康教育日益 受重视。本文就下腰痛的诊断和治疗作一综述，以供参考。一、关于下腰痛的定义 从疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/ 和骶部解剖区域。按症状时间分为：急性疼痛3月；慢性疼痛36 月及发作性疼痛等。对下腰痛的描述应包括： 疼痛特征（强度、持续时间、发作频次）；特异性或非特异性诊断； 体能和功能情况；一般特征如性别和年龄及治疗史。下腰痛的评价方法包括：1、自我报告，被认为疼痛评价的金标准，因为可以如实反映疼 痛特征，但有一定主观性，如视觉模拟评分法（VAS）,此法简单易行， 不

3、需要语言描述。2、问卷调查法MPQ，从情感、感觉、评估性方面计分，主要用 于临床研究。3、疼痛画图，画出疼痛区域和强度等。 此外还包括体能、功能性的测试等。二、下腰痛的危险因素 下腰痛的危险因素很多，主要可分为 以下三个方面：1、个人因素：包括年龄，3555岁是下腰痛的好发年龄。随着年龄的增加，椎间盘及小关节退变不可避免，同时腰背肌肌 力下降、韧带劳损，严重影响了脊柱的稳定性，使其容易发生下腰痛。 健康状况，一般认为，身体健康者，其四肢尤其是躯干肌肌力 较强，脊柱稳定性好，而且精神状况也佳，发生慢性下腰痛的概率相 对较小。 畸形，伴有脊柱后凸、侧凸畸形和下肢不等长的患者，躯体平 衡性下降。因为

4、要维持相对良好的姿势和步态，就必须通过脊柱和腰背肌进 行功能代偿，其结果是导致脊柱退变和腰肌劳损引起下腰痛。2、职业因素： 重体力劳动，下腰痛的发生与从事重体力劳动有关。Matsui等调查的结果表明，下腰痛的发生与体力劳动的强度呈正 相关。 频繁弯腰和扭转，要求经常弯腰和扭转的职业，如推、拉、抬 重物等会加速椎间盘、小关节退变和腰部肌肉、韧带劳损，产生下腰 痛。 重复性工作，不仅会加速椎间盘、小关节及韧带劳损，而且由 于反复做同一动作，容易引起肌肉尤其是腰背肌疲劳，削弱了其对脊 柱的稳定作用，发生下腰痛。 静止性姿势，腰椎所受负荷的大小与体位有关。 在要求长时间坐位或站立位的职业中，下腰痛的发

5、生率一般较高。 如果在坐位或立位超过 2 小时，下腰痛的发生明显增多。 这是由于在此体位时腰部所受负荷较大，椎间盘及后部韧带容易发生劳损；另外要维持这一姿势需要腰背肌参与，而腰背肌长时间收 缩会出现疲劳，更容易发生腰痛。有研究认为，驾驶员容易发生腰痛与其长期处于坐位有关。3、心理及社会因素： 随着社会发展，心理及社会因素对慢性下腰痛发病的影响正日益受到重视。心理测试已成为腰椎功能检查的一部分，由于个体心理异常者容 易发生非器质性下腰痛，还由于这些患者长期受疼痛困扰，疼痛使其 精神脆弱，对治疗失去信心，产生忧虑和恐惧，以至夸大症状，增加 痛感。另外，社会因素也是影响慢性下腰痛发生的一个重要因素。

6、一般认为，工作与生活环境所造成的心理应激与下腰痛发生有关。有学者报道，对所从事职业不满意者下腰痛的发生率比满意者要 高出 25 倍，而与上司和同事间的关系如何也与下腰痛的发生明显 相关。也有研究证实，工作单调、时间长、注意力高度集中也可能与下 腰痛的发生有关。三、下腰痛的来源 对于小腰痛的原因也是由来已久的探索课 题，二十世纪三十年代，腰椎间盘突出症被认识确立，从此神经压迫 被认为是腰痛主要原因。随着研究发展，椎间盘、小关节和骶髂关节被认为是主要的疼痛 潜在来源，此外包括肌、筋膜、韧带等软组织来源及牵涉痛、非器质 性疼痛（精神因素引起的躯体症状化）等。前三者发生率各占 39、15、13，上述结

7、构均有神经支配， 当伤害感受器受到有害的、机械的及化学性的刺激，就会产生疼痛。四、下腰痛的诊断和治疗原则 目前对下腰痛的诊断尚无统一 标准，主要的参考标准是麻醉或激发性注射，但有侵袭性、费用问题、 可操作性等故临床上未常规采用。病史采集应包括：疼痛的性质；疼痛部位；疼痛程度；以往有无发作； 疼痛持续时间；有无胃肠、盆腔或泌尿系症状；有无伴随精神症 状。除了病史和体格检查，常用的辅助检查包括：X 线，能直接观察腰椎的骨性结构，如感染、肿瘤、滑脱等病变， 反映部分间接征象如椎间隙狭窄、软组织肿胀等；脊髓造影，是一种 侵袭性检查，可以明确诊断椎管占位、椎管狭窄等疾病；CT：主要反映骨性结构变化，椎管

8、形态、骨质破坏等；MRI： 无辐射损害，可以多方位成像，对椎间盘、神经结构等软组织敏 感，但费用贵。对下腰痛的治疗应该因人而异，其目的是尽早恢复工作。 对于急性下腰痛，可通过适当的卧床休息和对症治疗达到治愈。 而慢性下腰痛的治疗最为困难，除对症治疗外，还需要长期的腰 腹肌锻炼和心理治疗进行配合。1、一般治疗 包括卧床休息；消炎镇痛剂、肌肉松弛剂；理疗、按摩；封闭疗法；牵引等。2、功能锻炼功能锻炼对治疗慢性下腰痛有重要作用，其主要目的是增强躯干肌肉力量，增强脊柱稳定性。 腰椎位居躯干中部，是脊柱运动的枢纽，其稳定与否直接影响着 脊柱活动及下腰痛的发生。在静止时，脊柱的稳定结构主要是椎间盘、小关节

9、及后部韧带结 构，运动时的动力稳定结构主要是腰背肌。腰背肌锻炼能大大减小后部韧带的张力，增强脊柱稳定性，从而 避免或减轻韧带及椎间盘发生劳损，有效防治下腰痛；同时，腰背肌 锻炼还能促进肌肉及其筋膜的血循环，有利于肌肉酸性代谢产物排 除，消除肌肉疲劳和肌筋膜炎症，缓解下腰痛症状。另外，腹腔对脊柱的支持作用也非常重要。 保持挺胸直腰姿势，可使腹肌有一定张力，而进行腹肌锻炼又使 腹肌有一定肌力，减轻脊柱负荷，防治下腰痛。还有人认为进行需氧锻炼增强人的适应性和耐力，对防治下腰痛 也很重要。3、腰骶支具腰围是骨科医生治疗下腰痛的最常用工具。佩戴腰围不仅可通过其制动和保护作用缓解肌痉挛，减轻症状， 还可保

10、持或增加腹腔压力，分担脊柱负荷，有助于防治慢性下腰痛。因此，如果使用恰当，佩戴腰围可减轻或治愈下腰痛。 但必须同时进行有效的腰腹肌锻炼，并使之成为肌肉支架，否则 会出现废用性肌萎缩，加重腰椎不稳。4、劳动保护下腰痛的发生与脊柱的稳定失衡有关。要维持脊柱稳定，除与椎间盘、小关节、肌肉韧带等结构有关外， 保持良好的姿势非常重要。长期处于站立位的人，其腰部前凸加深，加重了小关节及椎间盘 的压力，可引起下腰痛。如果能通过姿势调整，使髋、膝关节轻度屈曲，身体稍前倾，这 样腰部负荷就会减小，腰痛的发生也减少。在坐位尤其是前倾坐位时，由于骨盆后倾，身体重心前移，脊柱 弯矩加大，更增加了椎间盘及后部韧带的负荷

11、，容易引起下腰痛。如果能采取正直坐位，使骨盆前倾，腰部负荷将减小。如果坐椅有扶手、靠背，则不仅上肢重力的影响减小，而且因腰 背部有所依靠，其负荷也减小，下腰痛的发生也大为减少。抬重物是一种外来负荷，其对脊柱负荷的影响，除与物体的重 量、大小及形状有关外，还与腰椎的弯曲程度有关。采用伸膝弯腰法抬物时，由于躯干前倾，腰椎前屈，力臂加长， 腰椎负荷最大，容易引起腰部劳损，而采用屈膝直腰法抬物时，由于 物体离脊柱较近，且起立活动主要分散在下肢关节，脊柱负荷及劳损 减轻。5、教育与训练有人主张开办腰背痛学校，采取个别辅导或配合录像集体上课的方式进行教育。学习内容包括：相关解剖学知识；采用什么姿势和体位最

12、有利；顽固性疼 痛的危害性；腰痛的发生原因和治疗方法。训练的重点是加强肌肉的强度和耐力锻炼，并指导其采取合理的 姿势和健康的行为。6、心理治疗对有心理异常的慢性下腰痛患者，其治疗需要医师、理疗师及心理学家等多方面协作，进行多方位的功能康复训练。因此，如果患者经手术或其他治疗无效，应及时进行心理学测试，以明确诊断。在治疗中，应充分了解精神因素在慢性下腰痛发病中的作用，要 与患者密切交流，获得患者的信任与合作；还要向患者说明其不存在 组织结构病患，疼痛的发生主要是由于情绪紧张引起的机体变化。有人认为，对治疗持乐观态度且期望值较高者，疗效较好。必要时也可配合使用抗抑郁药物进行治疗。另外，对于由生活压

13、力或工作环境引起的心理异常，也应采取相 应的措施加以改善。总之，乐观向上，举止健康合理，并经常保持运动，对维护身体 健康和防治慢性下腰痛极为重要。7、手术治疗手术主要适应于保守治疗无效，排除心理因素， 存在组织结构上器质性损害者。椎间盘源性疼痛 椎间盘源性疼痛(discogenic pain)是近年 来脊柱外科的热门研究之一。首先由Crock等描述，它的主要病理学特点是纤维环撕裂，它是慢性下腰痛的最多见类型。目前可接受的定义是：除外影像学检查神经根受压迫的慢性腰背痛，由椎间盘本身所致 的下腰痛即椎间盘源性下腰痛。明确椎间盘内神经分布走行及其功能是理解椎间盘源性下腰痛的 基础：(1)椎间盘由髓核

14、、纤维环、软骨板组成。纤维环的后部由窦椎神经分布，而纤维环的侧方和前部由来自脊 神经前支和交感神经系统的分支支配；（2）Crock认为腰椎间盘退变 髓核变性致纤维环应力分布失去平衡和内层纤维环撕裂是腰椎间盘 内紊乱的病理学基础。内层纤维环破裂后，神经纤维、血管和肉芽组织侵入裂隙进行修 复，侵入纤维环内层的窦椎神经末梢多为无髓纤维，裸露在间质液体 中，所以易感受间质内化学物质（如SP、CGRP、VIP）和机械性变化， 出现椎间盘源性下腰痛。研究发现，在病变椎间盘的外层纤维环中，神经纤维的密度明显 高于正常椎间盘，并且 80的病变椎间盘内层纤维环有神经分布， 进一步证明了此发病机理。（3）Suse

15、ki 用 CGRP 免疫组化的方法证明大鼠的 L5S1 椎间盘由 L1-2 的背根节通过椎旁交感干支配，后者与窦椎神经通过灰交通支 联系。因此，可以说明腰部椎间盘的交感神经分布应与L2或更高节段平 面相关，临床上椎间盘源性下腰痛也主要表现在L1-2皮肤支配区， 表现为下腰部、臀部、腹股沟区以及大腿外侧等部位的疼痛和这些部 位的感觉异常。椎间盘源性疼痛伴或不伴牵涉痛，通常缺乏客观的神经学体征， 临床检查难以判断。腰椎间盘外形正常，无腰椎间盘突出，X线和CT扫描正常。常继发于明显的创伤，主诉下腰正中深在的疼痛，休息缓解、活 动可加重，下肢症状体征不明显，很少累及膝关节下。椎间盘源性疼痛的检查方法包括MRI、振动试验和椎间盘造影等。MRI 表现：高信号区（HIZ）、椎间盘退变、终板变化、纤维环破裂和椎间隙 狭窄，不同程度提示盘源性腰痛的存在，尤其是黑椎间盘（ Black Disc），被认为与盘源性疼痛有密切相关。MRI显示的椎间盘异常也常见于无症状人群，Modic等发现近乎 30%的正常人有异常的MR I信号强度改变。因此，MRI在诊断椎间盘源性下腰痛方面起着重要作用，但不是 确定性作用。振动试验操作简单，与MRI结合对椎间盘源性疼痛有一定诊断价 值。椎间盘造影：是盘