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1、鉴定编号昆 明 市 职工因工病劳动能力鉴定表鉴定人姓名：工作单位： 申请日期：联系方式：昆明市劳动能力鉴定委员会办公室填表说明：一、工伤认定结论一栏，按?工伤认定结论通知书?填写。二、申请鉴定目的一栏，1、根据申请鉴定内容在1-6中的方框内打“。申请；2.工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗效劳机构，申请其他鉴定时填写职工本人的根本医疗保险定点医疗机构。四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。五、职工本人意见一栏，如职工本人
2、不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。六、本申请表一式三份。昆明市职工因工病劳动能力鉴定表姓名联系 单位名 称联系人联系 单位详细地 址邮政编码组织机构代码申请鉴定目的请在内打单项选择1、工伤评残鉴定。 2、工伤直接导致其他疾病确认。 3、申请延长停工留薪期。4、因病劳动能力鉴定； 5、再次复查鉴定。6、工伤与疾病的因果关系鉴定。7、配置更换辅助器确认；8、工伤康复评估确认；其他：受委托的劳动能力鉴定。工伤认定结论工伤证号伤病发生时 间诊治医疗机构医疗机构伤病诊断结论伤病诊治过程简述可附页个人意 见 签 字 年 月 日用人单位意 见 盖 章 年 月 日提供资料情况1. 昆明市因工病劳动能力鉴定表 张；2、工伤认定书 张；3、 医疗机构出具的诊断证明 张； 4、门诊住院病历 页；5、检查、化验单 张；6、半寸照片 张 ；7、其他材料 页。备注专家组临床检查结论及及鉴定意见查体情况：诊断结论：定级依据：建议等级：护理等级：辅助器具：医疗依赖：专家组成员签名： 年 月 日市市劳动能力鉴定委员会意见劳动能力鉴定委员会鉴定结论 签发： 年 月 日 月 日
