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1、确认劳动关系要素表申请人被申请人1.以何种方式进入用人单位：1无异议口单位招聘口；中介介绍口；个人介绍口；有异议口其他口。2.工资由谁支付：；2无异议口如为自然人支付，该自然人身份有异议口3.职工档案关系是否在用人单位或由用3无异议口人单位委托存档：是口；否口。有异议口4.具体从事何种工作岗位或内容：4无异议口有异议口工作时间：小时/天工作地点：5.工作过程接受谁的管理：用人单位口；5无异议口承包人（包工头）:其他口有异议口6.其他：6无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖请对上述内容重新核对，确认后签名章。或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。申请人：被申请人：年月日年月
2、日工资要素表申请人被申请人1工资核算周期：自然月口；非自然月口1无异议口（上月日至本月日）。有异议口发放时间：每月日发放当月工资/上月工资口2要求补发工资期间：年月2无异议口日至年月日，该期限內的应有异议口发工资元，已发工资元3.最后一笔工资发放时间：年3无异议口月日，金额：元有异议口4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动：4无异议口是口；否口。有异议口5.工资约定情况：5无异议口计时工资口；计件工资口；奖金口；津贴有异议口;补贴口；延长工作时间的工资报酬口；特殊情况下支付的工资口；其他口6.其他：6无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖请对上述内容重新核对，确认后签名章。或盖章，
3、并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：申请人：年月日年月日加班工资要素表申请人被申请人1.职工主张的加班情况：1无异议口（1）延时加班：共小时，有异议口元。（2）休息日加班：，共小时，元。（3）法定节假日加班：，共小时，元 O2职工考勤方式：纸卡口；电子刷卡口；2无异议口指纹口；人脸识别口；手工记录口；电脑有异议口考勤:其他方式:;不考勤口。3用人单位是否安排职工加班：是口；否3无异议口 o有异议口4.用人单位是否支付过加班工资：4无异议口是，已支付：元；有异议口是，但不清楚具体数额；否口。5.其他：5无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名请对上述内容重新核对，确认后签名或盖
4、或盖章，并在10日内将要素表返送章。仲裁委员会。申请人：被申请人：年月日年月日工伤保险待遇要素表申请人被申请人1受伤时间：年月日1.无异议口 有异议口2是否作出工伤认定：是（认定时间： 年月日）；否口。用人单位是否已就工伤认定提出行政复议 或行政诉讼：是口；否口。如有提出，请填写结果：2.无异议口 有异议口3.是否作出劳动能力鉴定结论：是，鉴定时间年月日等级级；否口。是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定 或再次鉴定：是口；否口。如有提出，请填写结果。3.无异议口 有异议口4.是否参加工伤保险：是口；否口。参加工伤保险的险种：职工工伤保险口；建筑业工伤保险口 ； 基金是否支付：是（支付金额 元）
5、； 否口。4无异议口 有异议口5用人单位是否支付过工伤待遇： 是已支付（1）停工留薪期工资5.无异议口 有异议口元；（2） 一次性伤残就业补助金元；（3）伤残津贴元；（4）伙食补助费元；（5）其他。否口。6受伤后是否住院治疗：是口；否口。 如有住院，请写明具体住院日期：，共天6.无异议口 有异议口7是否有医嘱需要护理：是口；否口。 如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院 小结）填写以下内容：护理期限护理人次单位是否派人护理：已派人护理口； 未派人护理但已支付护理费元口；未派人护理也未支付护理费口。7.无异议口 有异议口8是否作出停工留薪期鉴定：有（停工 留薪期共天）；无口。8.无异议口 有异议
6、口9职工受伤前十二个月的月平均工资（含 加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12 个月的，按实际月数平均计算）：元9.无异议口 有异议口10.受伤后单位有无支付其他费用：有口； 无口。如有支付费用，请填写所支付的费用项 目及数额：10.无异议口 有异议口11.本人有无垫付相关费用：有口，垫付费 用包括：医疗费元，鉴定费元，其他：；无口。11.无异议口 有异议口12.因第三人原因造成工伤的，有无获得第 三人赔偿：有口（金额元）。无口。12.无异议口 有异议口13.其他：13.无异议口 有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。申请人：年月日请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日
7、内将要素表返送 仲裁委员会。被申请人：年月日未休年休假工资要素表申请人被申请人1.职工累计工作年限：不满1年口；已满11无异议口年不满10年口；已满10年不满20年口；有异议口已满20年口。2.是否连续工作满1年：是口；否口。2无异议口单位是否已安排年休假：有异议口是:年度，已安排天年度，已安排天否口3.单位是否已支付未休年休假工资报酬：3无异议口是:年度，已支付元有异议口年度，已支付元否口4.职工日工资收入：元4无异议口有异议口5.其他：5无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。申请人：请对上述内容重新核对，确认后签名 或盖章，并在10日内将要素表返送 仲裁委员会。年月日被
8、申请人：年月日生育保险待遇要素表申请人被申请人1.女职工生育时间：年月日。生育方式：顺产；难产（包括剖腹产、 助产术）；生育个数：单胞胎；多胞胎。1无异议口 有异议口2女职工流产时间：年月日满4个月流产口；未满4个月流产口。2.无异议口 有异议口3.女职工产假休息时间： 年 月日至年月日3.无异议口 有异议口4.因生育产生的医疗费总额：元4.无异议口 有异议口5.职工有无参加生育保险：参加口；未参加口。未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发 票：全部提交口；部分提交口；未提交口。5.无异议口 有异议口6.单位是否向职工支付过医疗费： 是:支付金额：元；否口。6.无异议口 有异议口7.单位是否向
9、职工支付过产假工资/生育津 贴：是:支付金额：元；否口。7.无异议口 有异议口8.其他：8无异议口 有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表 返送仲裁委员会。被申请人：年月日医疗期待遇要素表申请人被申请人1是否有医疗机构诊断证明：是口；否口。1.无异议口有异议口2请病假期限：（1）年 月日一年 月日，共天；（2）年 月日一年 月日，共天；（3）年 月日一年 月日，共天。是否履行请假手续：是口；否口。2.无异议口有异议口3实际工作年限：年月，在本用人单位工作年限：年月。3.无异议口有异议口4医疗费共元，是否已经医
10、保报销：已报销口；未报销口。未报销原因：未参加医疗保险口；已参 加医疗保险但不符合报销条件口；其他口4.无异议口有异议口5.其他：5.无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖 章。申请人：年月日请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表 返送仲裁委员会。被申请人：年月日竞业限制和培训服务期要素表申请人被申请人1有无签订竞业限制协议：有口；无口。1无异议口有异议口2.竞业限制协议内容：（1）有无约定期限：有（ 年/月）；无口。（2）有无约定经济补偿：有口（ 元/月）； 无口。（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付 方式：（4）有无约定违约金：有口（元）；无口。
11、2无异议口有异议口3职工岗位类别：髙级管理人员口；髙科技技 术人员口；其他负有保密义务的人员口；其他 一般工作人员口。3无异议口有异议口4解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞 业限制约定：是（履行时间：年 月 日至 年 月日）；否口。4无异议口有异议口5解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付 竞业限制经济补偿：是（按月支付 元/ 月或一次性支付 元）；否口。5无异议口有异议口6用人单位是否为劳动者提供专业技术培训： 有口；无口。有无约定培训服务期协议：有口；无口6无异议口有异议口申请人被申请人7培训服务期协议内容：7无异议口（1）服务期限：年 月日至 年有异议口月日（2）用人单位是否为劳动者支付培训费：有口（元）；无口。（3）是否约定违约金：有口（元）；无口。8.劳动者已履行服务期期限：年月8无异议口日至年月日有异议口9.其他：9无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将申请人：要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日年月日
