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1、胃镜进镜技巧（附图）讲解1持镜：左手置于胸前，左手持内镜的操作部，保持操作部直立状 态，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜 操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇 指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防 止图像晃动而影响观察（调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用 旋转镜身替代）；左手中指用来控制给水、给气，左手食指控制吸引 按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；为了防止过度送气，可以仅 仅用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上。右手持软管部，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转镜身， 当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身
2、前端无法旋转； 当右旋镜身时左手无法再向右旋转时，可以用右手向左推镜身在体外 的软管部或者右旋镜身的软管部，在一定程度上可以辅助右旋；同样 手柄放平或者无法左旋时，可以用右手向右上拉镜身在体外的软管部 或者左旋镜身的软管部，可在一定程度上以辅助左旋；如果要向左右 方向旋转，也可暂时用右手旋转。右手抓持镜身应不小于15cm，以2030cm为宜；其优 点有二：首先，胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位 置；抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得 不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的胃镜先端部脱出来；握持较长 的软管部的另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗， 因
3、为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险 的发生。我们在动旋钮之前，一定要明白自己的镜身的位置：是 否发生过旋转以及旋转了多少度，旋钮的上下左右是指镜身处于正常 状态没有发生任何旋转或者翻转时的运动方向。发生了旋转或者翻转 后的情况就要具体问题具体分析了。当然，对于图像而言up的时候 都由上方向下移动，镜身先端部上弯曲；Left时候图像由左向右移 动。镜身先端部向左弯曲。循腔进镜有2个技巧：A、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达 幽门镜身短；B、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身 与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。咽部到食管入口的操作：胃镜通过舌根后即可看
4、到会厌软骨，偶 尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会厌襞 中的两个小角软骨之间的后方，参见下图），因为患者一般取左侧卧 位，内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目 标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央（顺时针方 向）边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程 中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的 毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通 过食管入口后术者会有“落空感”。以下四幅图片就是内镜从口腔到咽部所看到的示意图，c图箭头所 指为会厌，d图线条所指由上至下依次为：声带、声襞，梨状窝、
5、楔 结节。会厌d图线条所指由上至下依次为：声带、声襞，梨状窝、楔结节。注意：我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨 状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可（指向杓状会厌襞 中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节），内镜先端部最终抵住的部 位是楔结节，然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管 了；如果内镜真的进入梨状窝就会没有视野，而且有一定的风险，梨 状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%；因 此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且 不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺 时针旋转），右旋之前可以轻轻dow
6、n。有的操作者习惯通过咽部的 时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的结果是一样的，都是使内 镜的先端部轻微右旋。总结起来就是：左手先慢慢up，看到梨状窝 后（多取左侧），左手轻轻down，镜身前端抵住楔结节，并有略微 右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜 子。推论一一对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔，向前推进的过程中遇到有阻力的时 候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜，往往可以顺利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单的向前推进的过程中，受力部位仅仅是 一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来， 因此比较安全，而
7、且旋转推进的力量也比简单推进的力量大，而且可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。胃镜进镜技巧（附图）（2）何时让患者吞咽；一般情况下可以不用让患者做吞咽动作，直视 下插入即可；食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于 关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候， 右手推送内镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽 部张开时顺势送内镜入食管；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩， 内镜会被自然的导向正确的方向，同时吞咽时食管入口部瞬间开启， 咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。注意：从内镜的先端部抵住食管入口到通过食管入口（食管第一 狭窄）前的时候
8、，经常会有一瞬间我们无法看到明确的腔，这时候如 何判断我们的进镜方向是否正确是非常重要的，这时，我们可以以我 们视野中的直行的小血管作为我们的进镜方向，只要看到直行血管就 可以确定镜身是在食管中了；如果视野中看到的是无规则的网状毛细 血管，那么镜身一定是抵在梨状窝里面了，还有一种可能就是进到了 食管上段的憩室里面了，最好退镜重新进；如果视野中看到一片苍白 或者灰白的环状结构，那就是进到气管里面了，必须马上退镜。通过食管：内镜插入食管后（距门齿15cm后），即可边注气，观 察食管腔有无狭窄及其它病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm 左右（38cm42cm ）可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放
9、状态下将 胃镜插入胃体，注意：在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以吸 引食管内的粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意。有关食管的几个数值：成人食管平均长度约2025厘米,平均约 直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入 口处（相当于C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主 A弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；第三狭窄 为食管穿过膈肌裂孔处（相当于T11水平），距门齿约40-45厘米； 心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调 搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示 出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。
10、进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反 转时较易于观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不 宜过分充气，否则进入幽门会比较困难。通过贲门、胃底、进入胃体：胃镜通过贲门的时候，要循腔进镜， 此时腔在视野的左下方（如前两幅图片），调节弯角钮向左（左旋镜 身）、向下（Down）即可使内镜进入胃体；可以循大弯侧的纵行皱襞 为向导，但是以大弯皱襞为向导时，一般要经过粘液湖，切要走行的 距离也比较远，应该尽可能沿小弯侧前进，这样镜身接触胃壁几率小， 患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。具体的操作方法是一一大钮向 前推（Down），随后小钮向下打（Left），打旋钮具体的时机和程
11、度 要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小，姿势比较优 美，但是实际操作中的难度比较大。比较简单常用的做法一般都是一一左旋操作手柄同时加上Up大 钮，这样的操作比较简单，容易掌握，同时抬高握持镜身软管部的右 手，以弥补左旋不足。刘老师的观点：左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同 时向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。我 的理解：我们刚刚进入胃体的时候，腔一般都是在视野的左下方，我 们的目的是要使镜身前端向左下方动，所以要左旋镜身向下（down）， 这肯定没有问题，刘老师的做法是：左手放平（相当于镜身左旋90 度），这时候up变成了向左，下压小旋钮（L）就
12、变成了向下，最后 的结果还是镜身前端转向左下方。我觉得左旋操作部或者down，不 如up或者放平镜身容易。我们还是看着图来讲比较方便一些，看清贲门结构（上图1）,稍稍推进内镜我们就会看到上图2,这时候可以看到胃腔在左下方， 循腔进镜，左旋加up的目的是通过贲门（否则镜身的先端部就会顶 在贲门小弯，上图3、4），通过贲门后立刻右旋（如下图1），这时 候就可以看到胃腔在右上方，胃镜就已经进入到了胃体（下图2、3、 4）。通过贲门后如果没有及时的右旋复位，就会转到胃底腔里面去 了，那样最好稍稍后退，然后再从新进镜。胃镜进镜技巧（附图）通过胃体：进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的 右上方（如上图后
13、两幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋 转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体 下部后调大钮向上（up），胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽 量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意1：若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时 可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成 病人不适；注意2：避免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃 粘膜，这时患者的恶心、不适感会加重，处理的方法只有退镜或者送 气，看清楚后在进行下面的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃体内有较深的溃疡的时候，就要尽量少送气，通过的 时候避免碰到溃疡上面的血痂。
14、注意4：怀疑出血的病人，进入胃内 后一定要先拍一张粘液湖的照片。胃窦部的通过：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜 十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上， 推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野， 但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在 视野的中央，以便推进内镜进入球部。10、幽门与十二指肠的通过：要领：跟住幽门一一利用调整旋 钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状 态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽 门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病 人平静呼吸，调整角钮使
15、胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠 近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。在幽门开 放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。刘老师语录：1、进入幽门的小技巧：进入幽门困难的时候， 可以先稍微退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体越多，通过幽门就越 困难），然后，对准幽门推进内镜，若幽门在向前推进的过程中发生 了偏移，我们一定要记住幽门偏移的方向，然后再次后退镜身，再次 向前推进镜身的时候，要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋 镜或者打小旋钮，目的就是跟住幽门，这样做的成功率就会大大提高。 2、敲门法：进入幽门困难者可用敲门法一一在幽门前反复进退胃镜 几次，刺激其植物神经使其以
16、为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推 进胃镜通过幽门。通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍 向后退镜并注气或注水，（右手握住镜身，保持右手与口垫之间的距 离不变，镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到十二 指肠球腔四壁。视野正前方为前壁，是十二指肠球部最容易观察的部 位，也是溃疡的好发部位；视野的上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯，显示不清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察小弯侧，向 下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不 清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁， 后壁也是溃疡的好发部位，观察一定要仔细，但是，退镜观察时，稍 有不慎就会脱出，还得二次进镜。如上图第一副所示，对准幽门，我们看到的图像就是第二幅图了，这时候如第三幅图片
