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1、.儿科护理质量安全持续改进记录表管理工具:PDCA循环实施时间:2015年12月8日项目提高患者身份识别率检测项目输液治疗发生患者身份识别错误预期目标患者身份识别准确率零缺陷检测结果2015年出现2例因输液发生患者身份识别错误1、2015年12月7日对患儿输液时发生了错误,因在转床时未及时更改床头卡信息及问题叙述输液单信息,护士在进行操作前也未认真核对,导致身份识别错误。问题的原因分析:(用鱼骨图追原因)护理人员因素管理因素安全意识淡薄工作量大,想急于完成工作未养成操作前后查对的习惯加床病人多,换床频繁未接制度、流程欠完善受培缺乏日常监督人员不足,责训任制护理落实缺乏培训差儿科患儿沟通障碍晨间
2、为输液高峰时段,工作量大家属催促尽快完成输液患儿抓扯腕带,使腕带易丢失环境因素患者因素是否展开调查与改进展开PDCA调查与改进偶发性异常,不需调查精品.计划(Plan)实施(Do)1、患者身份识别准确率零缺陷1、健全患者身份识别制度及流程,加强患者身份识别制度的监督检查。2、加强安全意识,提高护理人员责任心,定期对护士进行患者身份识别专项培训,并定期抽查患者身份识别的相关知识,督促其严格遵循工作制度和操作流程。3、及时补全患者的床头卡及腕带信息,防止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。4、加强患者宣教,取得患者的主动配合,邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执行和护理安全的管理。总结、再优化(Act)检查Check)1、不定期对患者身份识别进行督察,发现问题及时反馈。如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!精品