医院医保结算岗位职责

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1、医院医保结算岗位职责第1 篇：某医院医保结算情况医保结算情况目前某某市医保费用结算坚持“总量控制、以收定支、收支平衡”的 原则，以住院费用结算控制指标为依据，辅以稽核考核制度，采取月度结 算、半年调整和年终决算相结合的方式。截止某某月底市医保中心欠费共 计某某万元，其中结算时间差异产生医保欠费某某万元、未结算超指标费 用及暂缓支付费用某某万元、超控制指标及考核扣款拒付费用某某万元。 可以看出，长期大量垫付参保病人医疗费用，结算资金不能及时到位造成 我院大量的资金占用，拒付款的逐年增多严重影响我院的资金使用效益， 造成以上情况的原因主要有：1、由于核算时间存在差异，医院垫付资金金额巨大，产生医保

2、欠费 某某万元。2、暂缓支付费用金额较大，医保政策规定月度结算时预留结算额的 5%，年终考核后按规定相应拨付，目前我院产生医保暂缓支付费用累计某 某万元。3、定额超标是医保拒付最为突出的问题，其主要是住院费用，我院 2002 年至今累计产生超统筹和大病基金拒付某某万元，占医保拒付款比 例为某某%，其中 2022 年拒付达某某万元。医保政策规定，月均次住院费 用低于住院费用结算控制指标的按实拨付，等于或高于指标的按指标拨付 这样势必产生暂缓结算的差额部分；同时半年调整结算时，半年均次费用高于结算控制指标 5%以下的，差额部分按55%拨付；高于指标 5%-10%的，差额部分按40%拨付；超过指标

3、10%的，差额部分不予支付， 全部由医院负担。我院是一所大型三甲医院，收治病人情况复杂，危重病 人较多，因医保制定的结算指标欠科学，未考虑医院实际情况，控制指标 超标情况严重，由此产生了大量医保拒付款项。4、医保政策规定了多种结算不予支付及违规扣款的情形，如挂床分 解、串换药品、伪造文书、冒名顶替和其他违规。我院截止某某月底医保 项目扣减和考核扣款累计某某万元，主要原因是：病人用药范围超标，用 药种类与入院病种不吻合，重复检查、重复用药等情况。第2 篇：医保岗位职责医保岗位工作职责1. 在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工 医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）

4、项目日常工作。2. 严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保 政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。3. 为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核 严禁挂名和冒名顶替住院。4. 严格按照基本医疗保险药品目录和诊疗项目的内容要求， 认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查 特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。5. 配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用 审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。6. 与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来 访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。7. 上

5、传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向 医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、 医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息 反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题 及时，确保我院医疗保险工作健康发展。8. 按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人 特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。9. 每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心 办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇总各科室住院 医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内 部备份存档

6、。篇 2：医疗保险办公室岗位职责医疗保险办公室岗位职责（一）医疗保险办公室主任职责1、认真组织实施基本医疗、商业保险、新型农村合作医疗等业务审 核、结算工作。2、经常深入临床科室调研，落实医疗保险政策，为参保病员提供政 策咨询服务，及时妥善解决政策运行中出现的问题。3、负责组织对临床科室执行医疗保险政策、相关制度和规定的督查 和考核，及时纠正或查处违规行为，维护参保人员的利益。4、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，主 动上门征求意见、建议，并及时向院长报告。随时做好医疗保险各类数据 信息及运行情况的统计、分析，供院长决策参考。5、随时做好参保人数的清理、核对工作，及时、准确

7、地向医保中心 或保险管理机构缴纳参保费用。6、做好科际间的协调工作，共同做好全院基本医疗保险和新型农村 合作医疗结算等业务工作。8、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格 药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调 整。9、做好科室内部的教育和管理工作，认真组织落实医院各项规章制 度，做好职工思想和道德教育，团结同志一道工作，起好表率作用。（二）医疗保险办公室结算员职责1、在科室主任管理下，承担基本医疗保险、企业离休干部、新型农 村合作医疗病人的医疗费用结算、本院职工医疗费用的审核、报销工作。2、熟悉各类保险政策、用药目录和结算、报销业务，及时、准确地

8、为参保病员结算、报销费用。3、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件，做好证件及费 用的报销登记工作。5、全心全意为医保病人及职工服务，做到诚实守信、语言文明、态 度和蔼、解释耐心，让病人及职工满意。6、按规定时间和要求向医疗保险管理机构保送门诊、住院病人月报 表，协调医疗保险管理机构对医院的经费拨付催收业务，并及时与财务部 核对帐目，做到帐帐相符。7、做好与保险机构、参保病员及科际间的协调工作，随时收集相关意见或建议，不断 总结，改进服务工作，为病员提供便捷、优质的结算、报销服务。篇3：医保办公室工作职责医保办公室工作职责一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习某社会保险法、新工伤保 险条例

9、及本区域医保规定，时刻牢记：以参保人员的利益为重，全心 全意为参保人员服务。二、负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本 区域医保通知精神。三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院 参保人员的病历、医嘱及费用清 单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。四、参加医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药 及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统

10、筹金支付和公补金支付核查 对照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实 行科室及人员八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病 人的就医管理。医保及新农合人员在我院就医结报政策一、城镇职工基本医疗（一）住院结报：1、起报线：500 元，第二次住院起报线减半：250元；2、结报比例：3、一次性住院超过90 天的，以90 天为一个结算周期。（二）普通门诊结报：参保病人门诊起报标准 840 元，发生医疗费累计 840 元以内，可报 20%，超过840元至1.5 万元部分，在即可报45%，退休可报5

11、0%，70 周 岁以上人员可报55%；1.5 元万以上部分，以上人员均可报70%（三）特殊病种门诊结报：二、城镇居民基本医疗（一）住院结报：1、起报线：800 元，第二次住院起报线为：500 元；2、结报比例：3、一次性住院超过90 元的，以90 天为一个结算周期。（二）普通门诊结报： 成年人、未成年人普通门诊首次参保结报10%，连续参保结报 20%。（三）意外伤害门诊结报：未成年人意外伤害门诊医疗费用超过 50 元以支付 80%，最高支付额以 5000 元为限。（四）特殊病种门诊结报：成年人特殊病种门诊结报：50%； 未成年人特殊病种门诊结报：60%。三、新型渔农村合作医疗一）住院结报1、起

12、报线：1000 元，第二次住院起报线减半：500 元；2、结报比例：3、一次性住院超过90 元的，以90 天为一个结算周期。（二）普通门诊结报：我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。（三）特殊病种门诊结报：1、起报线：1000 元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线；2、一次性特殊病种结算周期不超过90 天。篇 4：医保科工作职责及 工作制度1、在院长领导下，督促检查组织实施全院的基本医疗保险、合作医 疗工作。2、经常督促检查，按时总结汇报。3、深入各科室了解和掌握情况。宣传政策，督促各种制度的执行， 定期检查，采取措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷。4、监督、检查全院工

13、作人员对基本医疗保、合作医疗各项规定的执 行情况，组织培训本院职工掌握政策和有关规定。5、建立从挂号起经诊查、审核、划价、收款、取药、观察静脉输液 等处置、记录，直到住院一条龙服务。5、严格控制医保超支，努力争取与下达的指标相吻合。依照规定开 处方、办外转、外购药、特批检查及审批单据。6、及时填写传染病、结核病、癌症病人报告卡及相关类登记。7、领导本科人员的政治、业务学习。指导、监督、审核、检查、协 调、处理参保、参合人员的各种问题。8、及时向院长、分管副院长提出奖惩、处理意见，批准后负责检查 实施。9、定期就医保工作中的热点、难点等问题向主管院长汇报，以求解 决。10、完成院长、分管副院长布

14、置的临时工作。1、在科长的领导下，实施科内各项具体事务。2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村 合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规 定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵 重药品的审批、审核工作。6、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查， 监督自费控制、告知及执行情况。7、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费及乱收费。8、负责审核、办理参保职工、参保居民、工

15、伤职工及参合农民的出 院结算手续。9、将住院病人信息及时上传给市区医保中心及各县合疗办。10、负责向医疗保险经办机构及工伤保险经办机构定期报送城镇职工 城镇居民基本医疗保险及工伤保险执行情况。11、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况。12、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。医保科工作制度1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习 业务知识。2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到 忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。3、严禁以职谋私，优亲厚友。4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。 工作人员的请、销假制度与医院的一致。5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报 工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪 者，追究当事人的责任。8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财 物者，必须照价赔偿。9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互 相帮助。10、工作中因不负责任或故意违