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1、公立医院公益性调查问卷（患者）问卷编号：调查地点： 尊敬的朋友：调查员： 调查时间：您好！我们非常抱歉为本次调查而耽误您宝贵的时间。本次调查的目的是想调查公立医院公益性现状及问题。我们很重视您的这些看法，把大 家的看法、意见集中到一块儿，就能为公立医院公益性的强化及其管理机制提供参考意见和 理论依据。本次调查采用无记名的形式，请您将您真实的想法和个人基本情况告诉我们，不必有所 顾虑。我们对您提供的资料绝对保密。感谢您的合作，祝您万事如意！要求：请在相应的O中打“厂或在横线上填写所需内容。一、您的基本情况1您的类别：门诊病人O 住院病人O2. 您的性别：男O 女O3. 您的年龄：V18 O183
2、0 O3140 O4150 O5160 O60 O4. 您的婚姻状况： 未婚 O 已婚 O5. 您的学历：初中以下 O 高中或中专 O 大专 O 本科 O 硕士及以上 O6. 您首选医院的等级： 一级 O 二级 O 三级 O7. 您的月收入：500元 O5001000元O10012000元O30005000元 O 5000元以上 O8. 您的职业： 学生 O 公务员 O 事业单位人员 O 企业员工 O离/退休人员 O个体商人 O农民/农民工 O其他9. 医疗费用支付方式：公费医疗 O 新型农村合作医疗保险 O城镇职工基本医疗保险 O 城镇居民基本医疗保险 O 商业保险 O自费 O其他二、您对公
3、益性的感知及评价10. 您是否对公立医院的公益性有了解？了解一些 O 认识很模糊 O 没有任何了解 O11曾经接受过公立医院提供的哪些公共卫生服务？（可多选）社区义诊O 健康教育O 疾病预防控制O 妇幼保健O 计划生育O 健康体检O 慢病管理O 突发公共事件紧急救援等重大事件的医疗服务o 其他12您一般选择就诊医院时会考虑到以下哪些因素：（可多选）请您将所选选项按照重要程度由高到低排序：离家距离及方便程度 o 医护人员服务态度 o 医院级别及规模 o 是否为医保定点单位 o 价格是否合理 o 熟人推荐 o 医院就诊环境O 医院硬件设施O 其他13您认为以下哪些属于公立医院的公益性行为？以患者为
4、中心 o 优化服务流程 o 严格执行国家价格政策 o 规范用药检查 o 确保医疗卫生服务的公平可及性及适宜性 o 自觉接受社会的监督 o 定期进行社区义诊及健康教育 o 减免贫困人群的医疗费用 o 开展医学科研及教育 o其他14您认为如今公立医院的公益性实现情况如何？很强 o 一般 o 较弱 o 很弱 o 完全不具有 o 如果您认为公立医院公益性表现弱化，那么其原因主要在于： （可多选） 请您将所选选项按照重要程度排序：政府对医院的资金投入不足 o 政府对医院公益性的监管不够 o 医院过分追求经济利益 o 医护人员缺乏公益心 o 其他15您认为公立医院是否应该强化公益性？ 是 o 否 o如果您认为公立医院应该强化其公益性，那么应该： （可多选） 请您将所选选项按照其重要程度由高到低排序：政府出台相关措施 o 政府加大对公立医院的资金投入 o 改革医院的运行机制 o 加强医德医风建设加强学科建设 o 其他
