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1、 . 第一局部：入住前调查一、 个人根本信息姓 名性 别男 女民族 汉 回 满 蒙 其他文化程度 文盲 小学 初中 高中大专 本科及以上出生年月曾从事职业 工人农民 干部科技 教师医务 其他籍贯婚姻状况未婚 已婚丧偶离婚居住地址省 市 区/县 街区 楼 门 号 住宅移动信仰无 佛教 道教 回教 基督教 天主教 其他经济状况 退休金 子女补贴 亲友资助 其他收入 伤残津贴档案编号： 其他补贴二、 存在现状有：在划“序号症 状无12次/周3次/周持续状态1头痛2头晕3耳鸣4耳聋5心慌6气短7乏力8胸痛9食欲差10胃痛11腹胀12失眠13多梦14关节痛15便秘三、 疾病史有：在划“疾病确诊日期确诊医
2、院痊愈病情稳定病情不稳定高血压病脑堵塞脑出血动脉硬化症中凤后遗症高脂血症冠心病慢性支气管炎哮喘糖尿病胃溃疡十二指肠溃疡慢性胃炎慢性肝炎骨折慢性关节炎帕金森氏症老年痴呆跌倒近1年 次 是否导致伤害：骨折 软组织手术史其他四、 日常用药药物过敏史：无 有请注明 日常用药记录序号药物名称剂量用 法备 注给药途径给药时间12345678910五、 日常生活习惯饮食食物过敏史无 有(请注明: )日餐次数:次/日主食(米或面)食入量:两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食 低盐 低蛋白 低脂 高热量 糖尿病 其他:睡眠习惯午睡无 偶尔 经常 午睡小时每晚就寝时间时分起床时间时分每日实际睡眠小时活
3、动方式行动状态自由行借助工具：手杖 助行器 轮椅娱乐方式看电视新闻 电视剧 体育栏目 戏曲 音乐阅读书写阅览书报杂志 书法绘画聆听新闻 电视剧 体育 戏曲 音乐棋牌扑克 象棋 麻将手工布艺 拼图其他：六、 社会交往状态与亲友交谈经常 偶尔 不交谈与邻居谈心交往经常 偶尔 不交谈参加社交活动经常 偶尔 不参加七、 近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响无有严重1退 离 休2本人严重病、伤3老伴病重4与老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顾者变动10邻居不和11子女生活受挫12与子女不和13好友去世14经济困难15财产重大损失16法律纠纷17其他八、日常生活活动能力
4、评估IADL评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.使用独立使用，包括查簿、拨号等仅能拨熟悉的仅会接，不会拨完全不会使用或不适用正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分2.外出购物独立完成所有购物需求独立购置日常生活用品每次外出购物都需要有人陪完全不会外出购物正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分3.烹饪能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜，如果提供材料，能独立烹饪能将已经做好的饭菜加热完全需要别人的帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分4.料理家务能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等能
5、做较简单的家务，但达不到可承受的整洁程度完全需要别人帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常 0分轻度依赖 分中度依赖 1分重度依赖 2分6.外出能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出外出需要有人陪同协助完全不能外出正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分7.服用药物能按照医嘱在正确时间正确服用药物需要提醒或少许协助如果别人事先准备好药物，能自行服用不能自己服用药物正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分8.处理财务能独立处理财务只能处理日常生活用品的购置完全不能处理财务正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 分重度依赖 2分根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：不能自理高等依赖，得分41分以上；半自理中度依赖，得分11-40分；自理轻度依赖和正常，得分1-10分。 /
