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1、脑梗塞的定位诊断一、前循环脑梗塞1、 颈内动脉：侧支循环代偿良好，可不产生任何症状和体征。侧支循环不良：可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。即表现为不同类型的大脑中动脉综合症2、 大脑中动脉完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：深部MCA综合症对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部MCA综合症对策同向偏盲和向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语。按OCSP*分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）：（1）、脑损害对侧的偏瘫，（2）、对侧的同向偏盲，（3）、新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向力障碍。一般均有意识
2、障碍，常使神经系统检查无法准确进行。深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：对侧偏瘫，偏身感觉障碍。如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍，而没有皮质功能缺损症状。浅部MCA综合症：上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语；下部皮质支闭塞可有感觉性失语，头和双眼转向病灶侧。（藿称对策注视麻痹），对侧同向偏盲或上相限盲，或空间忽视。3、 大脑前动脉主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，一般无面瘫。可有小便难控制。通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代
3、偿，症状表现常不完全。偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞，表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。二、后循环脑梗塞（POCI）1、 椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪，去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。椎基底动脉体征的共同特点是下列之一（1） 交叉性瘫痪：同侧脑神经瘫（单或
4、多）伴对侧运动和/或感觉功能缺失；（2） 双侧运动和/或感觉的功能缺失。（3） 眼的协同功能障碍（水平或纵向），（4） 小脑功能缺失不伴同侧长束征（5） 孤立的偏盲或同侧盲。较常见的综合症有：中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征）供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫）脑桥上外侧综合征：小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症。主要临床表现有：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）；同侧
5、Horner综合征（下行交感神经损害）同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）脑桥腹外侧（腹下部）综合征（MillardGubler综合征）供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞，表现为病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，现证实10由PICA引起，7
6、5由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。典型临床表现为I、 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）II、 同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）III、 吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失（舌咽迷走神经受损）IV、 同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）V、 对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）VI、 同侧Horner综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为交感神经下行纤维受损表现）。延髓内侧综合征（Dejerine综合征）椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢
7、中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。 基底动脉尖综合征基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支，左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。闭锁综合征主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害），大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，表现为患者四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思。2、 大脑
8、后动脉闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。3、 小脑梗塞少见，临床上难以与小脑出血鉴别。除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征：偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡和站立不稳，严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血。*OCSP临床分型标准：1全前循环梗塞（TACI）表现为三联征，及完全MCA综合征的表现：大脑较高
9、级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）同向偏盲对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。2部分前循环梗塞（PACI）脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现：运动或感觉缺损偏盲；运动或感觉障碍高级大脑功能缺损；高级大脑功能缺损偏盲；单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫）单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。3后循环梗塞（POCI）表现为各种程度的椎基底动脉综合征：同侧颅神经瘫痪及对
10、侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损4腔隙性梗塞（LACI）表现为腔隙综合征，即：纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。蛛网膜下腔出血（SAH）BNC脑血管病临床指南一、诊断及辅助检查（1）CT检查 突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉一生中最严重的头痛，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少
11、或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。（2）脑脊液检查用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。（3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。（4）脑血管造影明确病因脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。二、一般治疗建议：蛛网膜下腔出血数小时内进行一般治疗（表20）。三、抗血管痉挛治疗脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常
12、在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程-出血后35天开始，514天狭窄到最大，24周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级、级）应尽早给药（10mg20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低、级患者的死亡率和致残率。在上述剂量下，一些患者会出现低
13、血压，可减慢速度或减量。经回顾性研究还未有其它专门针对SAH有效的治疗药物。四、抗纤溶治疗最常用的抗纤溶剂是6氨基己酸，通常每天24克，连用3天。3天后改为8克/日，一天一次，维持3周或维持到手术前 （IV证据水平， A级推荐）。然而，必须注意抗纤溶治疗可能会并发脑缺血，需同时联合应用钙拮抗剂。五、脑脊液置换术SAH患者出现急性脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液1020ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛。但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。六、外科手术治疗建议：临床状况良好（Hunt & Hess分级、级）的患者应尽早手术（最好发病后3天内或3周后）。需明确动脉
14、瘤的部位、引起出血的动脉瘤、患者临床分级。动脉瘤手术可及且无影响手术的内科疾病，临床状况良好（Hunt & Hess分级、级）的患者应尽早手术（最好入院后24小时以内）。对于不适合手术的病例，可考虑血管内治疗。Hunt & Hess分级、级别的脑积水患者需急诊脑室引流。脑内血肿的、级患者，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。而对此类患者手术治疗出血源，预后将更差。若出现严重的血管痉挛伴梗死，应推迟手术。七、蛛网膜下腔出血的并发症及其处理（一）脑积水建议：（1）SAH后约20%的病例并发急性（梗阻性）脑积水（72小时内脑室扩大）。推荐脑室引流术，尽管会增加再出血和感染 （IVV级证据， C
15、级推荐）。处置方法：观察24小时；脑脊液置换；脑室引流。（2）SAH后常发生慢性（交通性）脑积水。推荐对症状性患者行暂时或永久性脑脊液引流（IVV级证据， C级推荐）。SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水；SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影象，许多患者无症状，只有一部分病例需分流术改善临床状态。 对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐脑室引流术；约50%80%的此类病例引流术后有不同程度的改善。（二）再出血减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。（三）低钠血症建议：（1）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体（IIIIV证据，C级推荐）。（2）对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正（IIIIV级证据， C级推荐）。（3）避免使用低渗液
