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1、急进型高血压国家卫生计生委临床医生科普工程急进型高血压可由缓进型高血压恶化而来，或在未经治疗的少局部原发性高血压患者中原本就为急进型高血压。临床上起病急，进展快，血压升高明显，舒张压多持续在130140mmHg或更高，急进型高血压特征性病变表现为细动脉纤维素样坏死和坏死性细动脉炎。增生性小动脉硬化主要发生在肾小叶间动脉及弓形动脉等处，主要表现为内膜显著增厚，内弹力膜分裂，SMC增生肥大，胶原等基质增多，使血管壁呈同心层状增厚，如洋葱皮样。病变主要累及肾和脑血管，常致肾、脑发生缺血性坏死和出血等，严重损害肾、脑功能。患者大多死于尿毒症、严重损害肾、脑出血或心力衰竭。 一、病因1.常见病因少局部的
2、原发性高血压可开展为急进性高血压。继发性高血压易开展成该型的疾病有：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等。2.诱因在极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因促使下易发生该型高血压。二、临床表现急进型高血压患者血压显著升高高舒张压多持续在130140mmHg或更高。其临床表现根本上与缓进型高血压相似，但病症和头痛等明显，病情严重，开展迅速。1.神经精神系统头痛、头晕和头胀，也可有头枕部或颈项部板紧感。局部患者有乏力、失眠。2.心血管系统心功能代偿期，有时可感心悸，代偿功能失调时，那么可出现左心衰竭病症，如阵发性夜间呼吸困难，在劳累、饱食和说话过多时发生
3、气喘、心悸、咳嗽，严重时可发生肺水肿。严重心衰时可出现尿少、水肿等病症。3.肾脏表现可有血尿、蛋白尿。肾功能代偿时可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等。当肾功能进一步减退时可出现尿量减少。4.其他常有视力模糊或失明。三、检查1.血常规可有Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞，血红蛋白高者血液黏度增加。2.尿常规肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有微量尿蛋白、红细胞、偶见管型。3.肾功能当肾实质受损严重，肌酐升高。内生肌酐廓去除率等可低于正常。4.胸部X线检查可有心室增大，肺水肿时那么见肺门明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。5.心电图左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大兼有劳损。6.超声心
4、动图是诊断左心室肥厚最敏感、最可靠的手段。7.动态血压监测该检查有助于：明确高血压的诊断；了解血压的昼夜变化；观察药物的疗效和平安性。8.眼底检查眼底检查常有出血、渗出和视盘水肿。9.其他检查可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白AI降低。也常有血糖增高和高尿酸血症。四、诊断诊断要点：多见于年轻人。常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等病症。常有心、肾功能不全的表现。动脉舒张压常持续超过130mmHg。高血压诊断有赖于血压的正确测定。通常采用间接方法在上壁肱动脉部位测量血压，可用水银柱或电子血压计方法或用动态血压监测分方法。目前仍以标准方法下水银柱血压计测量作为高血压诊断的标
5、准方法。一旦诊断有高血压，必须进一步检查有无引起高血压的根底疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。如为原发性高血压，除病史及体格检查外，尚需作有关实验室检查以评估其危险因素及有无靶器官损害、相关的临床疾病等。如为继发性高血压那么针对病因治疗。五、治疗1.非药物治疗适用于各级高血压患者。第1级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。非药物方法可通过干预高血压发病机制中的不同环节使血压有一定程度的降低并对减少心血管并发症有利。1合理膳食 限制钠盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐以不超过6克为宜。减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃素菜和水果，摄入足量的钾、镁、钙。适量饮茶，可清热解毒
6、、消炎抗菌、软化血管，改善心脑血管系统功能。限制饮酒 酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制。2减轻体重 体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入，加强体育活动等方法到达。3运动 运动不仅可使收缩压和舒张压下降约67mmHg，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周35次，每次持续2060分钟。4气功及其他生物行为方法 气功是我国传统的保健方法，通过意念的有道和气息的调整发挥自我调整作用。长期的气锻炼
7、可使血压控制较好、减少降低药量，并可使脑卒中发生率降低。5其他 保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等对高血压患者均十分重要。2.降压药物治疗近年来，抗高血压药物开展迅速，根据不同患者的特点可单用和联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为六大类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶ACE抑制剂、受体阻滞剂及血管紧张素II受体阻滞剂。1利尿剂 使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。降压作用缓和，服药23周后作用达顶峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。有噻嗪类、袢利尿
8、剂和保钾利尿剂三类。2受体阻滞剂 受体阻滞剂降压作用缓慢，12周内起作用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。常用制剂不下十余种。受体阻滞剂心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及重气管痉挛。因此对以下疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，因可诱发心绞痛；由于抑制心肌收缩力，也不宜与维拉帕米等合用。3钙通道阻滞剂CCB 由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌
9、钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。CCB有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定为其特点，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。4血管紧张素转换酶抑制剂 是近年来进展最为迅速的一类药物。降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使环激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。ACE抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反响是干咳，可发生于10%20%患者中，停
10、用后即可消失。引起干咳原因可能与体内缓激肽增多有关。5血紧张素II受体阻滞剂 通过对血管紧张素II受体的阻滞，可较ACE抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽反响为其特点。血管紧张素II受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用包括ACE抑制剂。6受体阻滞剂 分为选择性及非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。选择性1受体阻滞剂通过对突触后1社体阻滞剂，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐药性，
11、使应用受到限制。7其他 包括中枢交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴；周围交感神经抑制剂如胍乙啶、利血平；直接血管扩张剂如肼屈嗪肼苯达嗪、米诺地尔长压定等。上述药物层多年用于临床并有一定的降压疗效，但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，因此不适宜于沉淀服用。3.降压药物的选择和应用1用药选择 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。上述六类主要降压药物中：合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者非肾血管性，可选用ACE抑制剂。心肌梗死后的
12、患者，可选择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或ACE抑制剂尤其伴收缩功能不全者。对稳定型心绞痛患者也可选用计通道阻滞剂量。对伴有脂质代谢异常的患者可选用1受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂利尿剂量。伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂，可选用甲基多巴西。对合支气管哮喘、抑郁症、糖尿病着不宜用受体阻滞剂；通风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。2降压目标及应用分子 由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降落道路140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。对于中青年患者<60岁，高血
13、压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗包括非药物治疗。经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。此外，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征，即出现血压迅速升高，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等；合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。对于轻、中高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始，23周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用2种或2种以上药物联合治疗。较好的联合用要药方法有：利尿剂与受体阻滞剂，利尿剂与AC
14、E抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，钙通道阻滞剂二氢吡啶类与受体阻滞剂，钙通道阻滞剂与ACE抑制剂，与受体阻滞剂。联合用药可减少每种用药剂量，减少副作用而降压作用增强。要求在白昼及夜间稳定降压，铺用动态血压方法监测。尽可能用每日1片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。4.高血压急症的治疗高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下：1硝普钠 直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10g静滴，密切观察血压，需隔510分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，
15、大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。2硝酸甘油 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。3尼卡地平二氢吡啶类钙通道阻滞剂 用于高血压急震治疗剂量为：静脉滴注，密切观察血压，逐步增加剂量。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。4乌拉地尔1受体阻滞剂 静脉注射，如血压无明显降低，可重复注射，然后予静脉滴注维持，根据血压调节滴速。急进型高血压一旦发生，那么必须及时积极救治，积极降低血压，随着血压的降低小血管损伤可能好转，肾脏病理改变可以局部逆专，肾小动脉纤维素样坏死可以吸收，肾功能损害可能会终止或好转。针对急进型高血压及其所致恶性肾小动脉硬化症的治疗主要包括病因治疗、降压治疗和肾脏替代治疗。
