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1、.不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常
2、规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱: 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧临时医嘱: 描记“18导联”心电图，胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规 尿常规 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记24小时出入量 卧床 重症监护（持续心
3、电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油主要护理工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理精品. 静脉取血病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者： 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊介入”治疗 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷） 术前水化（肾功能不全者） 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建
4、 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染（必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧
5、饱和度监测等） 吸氧 记24小时出入量长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）精品. 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗临时医嘱： 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷） 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀
6、类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱: 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸片、 床旁超声心动图主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录精品. 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案 完成病历、病程记录、上
7、级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。 转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷
8、联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者由CCU转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如
9、果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项 如果患者不能转出CCU：记录原因病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：精品.1.2.1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG 完成择期PCI 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评
10、估 确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服
11、硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）出院医嘱: 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 定期复查精品. 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱： 心电图 心脏超声 胸片 肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手续、交费等事项 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名2如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品
