个体化健康教育记录表

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1、个体化健康教育记录表(盖章)5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他干预/宣教对1门诊诊疗病人2高血压病人:3糖尿病病人4产后访视病人5儿象(人群)类童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他姓名性别年龄联系电话现住地址干预宣教方3妇幼保健指导4产后访视1门诊诊疗 2预防接种指导干预/宣传现场工作人员干预/宣教时间卜预/宣教地点1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科现存主要健康同健康指导意见1按时服药2按时接种3按时体检危险因 4建议转诊5防跌倒措施6防骨质素控制 疏松7自救8注意生长发育 9防病预防10预防伤

2、害 11保持心理平稳12其他指导意见:1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重(目标kg)9建议接种疫苗10其他危险因素控制:宣教医生签字:受教人签字:个体化健康教育记录表(盖章)姓名性别年龄联系电话现住地址干预宣教方1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他干预/宣教对1门诊诊疗病人2高血压病人:3糖尿病病人4产后访视病人5儿象(人群)类童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他式5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病型干预/宣教时间干预/宣传现场工作人员卜预/宣教地点1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科现存主要健康同健康指导意见1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平危险因素控制1戒烟2健康饮酒4锻炼5注意卫生kg) 9建议接种疫苗3饮食6自我监测7注意护理8减体重(目标稳12其他指导意见:10其他危险因素控制:宣教医生签字:受教人签字:

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