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1、急诊医学总结Chapterl 绪论1 .急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病(症)、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助2 .急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。3 .急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室(1)院前抢救(2)医院急诊生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏有致命危险危重者510分钟内接受病情评估和急救措施暂无生命危险急症者 30分钟内急诊检查及急
2、诊处理普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(3)危重病监护Chapter2心肺脑复苏1 .基本概念(1)心跳骤停/心脏骤停(Cardiac arrest )：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停， 其中心脏自身病变以冠心病最为多见。(2)猝死(Sudden death )：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各 种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。(3)临床死亡：自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的
3、阶段(一般情况心跳停止46分钟内)，及时正确地进行 CPR脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水(4)生物学死亡：临床死亡期未行CPR CP戏败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶(5。脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全 身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。(6)社会死亡：指CPRt功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成 为植物人(7)心肺复苏/心肺脑复苏(CPR / CPCR): CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基 本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、
4、电除颤纠正VF/ VT,及药物治疗等。又称心肺脑复苏/CPCR(8)心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。(9)心肺脑复苏的安全时限： 系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的 时限。一般认为，安全时限为 46分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症2 .心脏骤停的临床表现突然意识丧失(常伴抽搐)；大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉)；呼吸短续、呈叹息样，随即停止；瞳孔散大；苍白或紫甜明显，二便失禁。心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止3 .现代心肺复苏术心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持(B
5、LS)、进一步生命支持/高级心血管生命支持(ALS/ACL9、后续生命支持(PLS一以脑为重点的加强医疗)(1) BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D。BLS包含生存链(早期识别、求救；早期 CPR早期电除颤和早期高级生命支持)中的前三个环节1)判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反2)启动EMSS3)开放气道及检查呼吸呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；(要求在10秒钟之内完成)4)人工呼吸推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和
6、通过已建立的人工气道通气。每次人工吹气的时间应超过 1秒潮气量要足以产生明显的胸廓起伏人工呼吸时不可太快或太过用力。如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压5)检查脉搏成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米6)胸外按压按压的幅度为大约45厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏推荐的按压频率(速度)为 100次/分钟按压/放松时间：50%成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2 ;儿童、婴儿双人 CPR时采用的比率为15: 27）除颤：双
7、向波除颤比单向波更有效，所用的能量低（120-200 J）。单相波除颤仪首次和再次均选择360J。国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR能使心脏骤停患者生存率得以提高.1）四早生存链：早识别与呼叫、早 CPR早电极除颤、早高级生命支持2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分，按压后使胸廓完全恢复正常位置.CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准.4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后，立即行CPR电击除颤，主张低能量双相波120J-200J5）首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用1mg/次
8、静注）十纳洛酮可提高心肺复苏率.血管加压素引起高度重视.阿托品，可达龙也常用.静脉给药优于气管给药.6）注重早期脑的复苏8） CPRW效的指征患者口唇、面色开始转红，颈总动脉、股动脉可触到搏动，瞳孔由大变小、对光反射恢复，逐渐恢复自主呼吸，吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg为人工循环有效的标志。9）终止CPR的指征复苏成功心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。（2）高级生命支持（ALS）高级A B、O D: A一人工气道/气管插管；B-机械通气；C建立液体通道，使用
9、血管加压药物及 抗心律失常药；D 一寻找心脏骤停的原因。1）建立静脉通道：CP郎寸的给药途径首选静脉2）药物治疗肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg 。用药间隔35分钟血管加压素阿托品胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。利多卡因：仅考虑为胺碘酮的替代药物。镁离子：镁离子可有效终止长 QT间期引起的尖端扭转型室速，但对 QT间期正常的室速无 效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮（3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗X本章练习题A型选择题：1、一般情况下，心脏骤停后，大脑
10、对缺氧的耐受时间为：（B ）A 3060 秒 B、46 分钟 C、810 分钟 D 1015 分钟 E、2030 分钟2、心脏骤停（猝死）最常见的原因是（ C ）A 触电B、中毒 G冠心病D、窒息E、心肌病3、对心脏骤停实施基础生命支持时，应采取ABCD）勺步骤，其中B是指：（C ）A开放气道B、判断有无呼吸 C、人工呼吸D、人工循环E、气管插管4、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR寸，胸外心脏按压与人工呼吸的比率正确的为：（E ）A单人复苏30 : 2,双人复苏15 : 2B、单人复苏15 : 2,双人复苏5 ： 1G单人复苏和双人复苏均为 5： 1D单人复苏和双人复苏均为 15
11、： 2E、单人复苏和双人复苏均为 30 : 25、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压的频率为：（ D ）A 60-80 次/分 B、80 次/分 G 80-100 次 /分 D 100 次/分 E、100-120 次/分6、心脏复苏的首选药物是：（ A ）A、肾上腺素B、利多卡因G异丙肾上腺素D、阿托品E、胺碘酮7、治疗心室颤动应首选：（ D ）A利多卡因B、胺碘酮G同步电击复律 D、非同步电击复律 E、临时心脏起搏8、成人CPR时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为：（A ）A 1 mg/次，静注；用药间隔35分钟B、1 mg/次，静注；用药间隔5分钟C 0.010.02
12、 mg/kg/次，静注；用药间隔 35分钟D 0.010.02 mg/kg/次，静注；用药间隔 5分钟E、以上均不正确9、关于CPR期间复苏药物的应用，目前不主张的是：（B ）A、各类“三联针”不合理，已废除B、大剂量应用碳酸氢钠，宁碱勿酸G通常情况下不使用钙剂D异丙肾上腺素已不作为复苏的第一线药物E、纳洛酮能提高心肺复苏的成功率10、提高院外心脏骤停抢救成功率的关键是：（D ）A培养高水平的医务人员B、尽快将病人送到医院 C、迅速打急救电话120n现场实施有效的心肺复苏E、以上都不是多选题：1、心脏骤停的“三联征”包括： （A、B、C ）A突然意识丧失B、呼吸停止C、大动脉搏动消失 D、全身
13、抽搐E、瞳孔散大2、判断心脏骤停的主要条件：（A、C ）A突然意识丧失B、呼吸停止C、大动脉搏动消失 D、全身抽搐E、瞳孔散大3、心肺复苏（CPR有效的指征包括：（A 、B、C、D ）A颈动脉可触到搏动 B、面色由紫甜转红润 C、出现自主呼吸D、瞳孔由大变小E、可测到血压4、关于电除颤，正确的描述有：（A 、B、D ）A、电除颤是救治室颤最有效的方法B、除颤每延迟1分钟患者存活率下降 7加10%G室颤/无脉性室速时，推荐电击 3次后再进行CPRD目前推荐双相波低能量（150200J）除颤E、如只有单相波除颤仪，能量选择推荐递增式（200J-300J-360J）5、心肺复苏的常用药物包括：（A、
14、C、D ）A、肾上腺素B、异丙肾上腺素 C、阿托品D、胺碘酮E、氯化钙问答题：1、简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现）。答：心脏骤停的诊断要点为：意识突然丧失，面色苍白或紫甜；大动脉搏动消失；呼吸停止或 开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；双侧瞳孔散大；可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪 斜，随即全身松软；心电图表现：心室颤动，无脉性室速，心电静止，无脉心电活动（心电机械分离）。2、对成人心脏骤停进行基本生命支持和高级心血管生命支持，可分别归纳为初级A、B C、D和高级A、B、C、D四个方面，请分述其中文含义。答：初级A、B、C、D:A开放气道/气道保持；B人工呼吸/人工通气；C
15、胸外按压/人工循环；D一电除颤。高级A、B、C D: A一人工气道/气管插管；B-机械通气；C建立液体通道，使用血管加压药物及 抗心律失常药；D 一寻找心脏骤停的原因。Chapter3 休克1. 概论系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺 氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过 敏性休克和神经源性休克。2.病理生理机制休克早期休克中期休克晚期阻力血管痉挛，容量血管 收缩，真毛细血管网关闭 血流通过直接通路或短路 回流-少灌少流，灌少于 流，缺血缺氧血管平滑肌反应性下降 微血管的收缩逐渐减退一 毛细血管后阻力前阻力 部分脏器中毛细血管开放 -血流淤滞-灌而少流， 灌大于流，淤血性缺氧血管反应性进行性下降微血管弛缓呈麻痹扩张毛细血管血流停滞，且出现无复流现象部分病人可并发DIC, MODS 不灌不流，对血管活性药物 失去反应3.（
