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1、解剖:颈内静脉位于颈动脉的外侧,且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌背面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一种三角形，颈内静脉达到此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内(亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行,位置偏向深部；臂丛神经下行到这里,与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。1)前路:将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持
2、针,针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈300角,常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。2）中路:胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角,在此三角形顶点穿刺（图6-)。针轴与皮肤呈角，针尖指向同侧乳头(也可指向骶尾），一般刺入2cm即入颈内静脉。3)后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点,约锁骨上处进针，针轴一般保持水平位,针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。措施简便、可靠。 多选择右侧颈内静脉：距上腔静脉较近。 避免误伤胸导管。 右侧胸膜顶稍低于左侧。 右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。 操作环节: 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄
3、枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。 2、头低位,150，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。 3、消毒铺单后,找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“”指法,即用稍稍分开的左手第二、三、四指,触摸到颈总动脉搏动点,在搏动点的外侧缘画点，连成一线,即相称于颈内静脉的走向。 4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺,穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针,可见到回血（一般进针深度-3cm左右)。如针已进一步3c，仍未见到回血,可带负压边回退,如仍然无回血,须将针回拔至皮下，变化穿刺方向。 5
4、、试穿成功后，沿相似穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺,当回抽到静脉血时,表白针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分畅通时,固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调节位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5c,退出穿刺针。 6、将导管套在导引钢丝外面,钢丝必须伸出导管尾部,用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后,边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。颈内静毗邻解剖:并发症及避免措施1气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的也许,其因素重要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如
5、用锁骨下进路时,针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外,往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊解决,可自行吸取。如果针尖在深部变化方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸,这时应提示外科医生在劈开胸骨后打开胸膜,并解决肺部破口。2.血胸在行锁骨下进路穿刺时,如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同步穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查,必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺特别易损伤动脉,只要及时退针局部压迫5分钟可止血。改换穿刺点或
6、经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。3.液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其体既有如下几点: 从此路给药（麻醉药，肌松药等)均无效。 测量中心静脉压时浮现负压（体外循环前不应浮现负压)。 此路输液畅通但抽不出回血。若浮现上述现象应确诊导管在胸腔内,不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不适宜当时拔出,应开胸后在外科医生监视下拔除原导管,必要时从胸腔内缝合止血。空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处在低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病(无心内分流)的病人进入少量空气不致引起严重
7、后果,但对有心内分流的先天性心脏病病人(特别是右向左分流的紫绀病人)也许引起严重后果。穿刺时应注意避免。5折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而导致,并多由导管根部折断。避免措施:劣质导管一律不用，特别是颈内静脉置管。 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持23m并用胶布加固。6心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，予以合适解决即可。但在非心脏手术或是急救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出对的诊断，后果十分严重,死亡率很高。避免措施：不用劣质导管，送管不适宜过深，一般送入81cm。7感染引起感染的因素是多方面的：导管消毒不彻底,穿刺过程中无菌操作不严格术后护理不当导管留置过久。在病情容许的状况下留置时间越短越好,若病情需要最长710天应当拔除或重新穿刺置管。
