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1、表格填写说明:1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NISS分级。5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NISS分级。6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙
2、的概念。科别:_ 患者姓名：_床号:_ 住院号：_拟实施手术名称:_麻醉分级（ASA分级）P1正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0P2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力,威胁生命安全。1P5病情危重，生命难以维持的濒死病人。1P6脑死亡的患者1麻醉医师签名 年 月 日手术切口清洁程度清洁手术n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍。0相对清洁手术n 上、下呼吸道，上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;n 患者进行气道、食道和
3、/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。0感染污染手术n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口1污染手术n 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管.1手术预计持续时间手术预计在3小时内完成0手术预计超过3小时完成1手术类别浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙手术术前NISS分级麻醉分级+手术切口清洁程度+手术预计持续时间=0 1 2 3术者签名 年 月 日是否急诊手术急诊手术手术实际持续时间手术在3小时内完成0手术超过3小时完成1术后NNIS分级麻醉分级+手术切口清洁程度+手术实际持续时间=0 1 2 3巡回护士签名 年 月 日切口愈合情况甲级愈合 切口浅层感染 切口深层感染 其他_经治医师签名 年 月 日
