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1、第二节泌尿外科6、膀胱造痿术知情同意书南安市海都医院膀胱造痿术知情同意书患者姓名|性别|年龄|病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行膀胱造痿术。膀胱造痿术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造痿术和耻骨上穿刺膀胱造痿术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造痿术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者；阴茎和尿道损伤；泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。
2、永久性膀胱造痿术的适应证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。手术潜在风险和对策:医生告知我如下膀胱造痿术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险：1）
3、心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）；2）出血；3）损伤周围脏器（大血管、前列腺、肠管等）；4）膀胱穿刺造痿不成功，需进一步处理，切开造痿可能；5）造痿管脱出；6）造痿后出血；7）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）；8）感染；9）造疹管堵塞，脱出。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医
4、生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其
5、它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日7、包皮环切术知情同意书南安市海都医院包皮环切术知情同意书患者姓名|性别|年龄|病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在局部麻醉下进行包皮环切术。包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下包皮环
6、切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险：1）心脑血管意外，危及生命；2）出血；3）损伤周围脏器（阴茎，神经等）；4）术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；5）术后出血，再次手术止血可能；6）心脑血管意外，危及生命；7）感染，伤口愈合不良；8）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再
7、次成形手术可能；9）尿道外口狭窄可能。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调
8、整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书南安市海都医院耻骨上膀胱切开取石术知情同意书患者姓名|性别|年龄|病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱结石，需要
9、在麻醉下进行术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石，还可同时处理膀胱内的其他病变。手术潜在风险和对策:医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与
10、我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；4）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾
11、）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8）手术后结石残留或复发，需进一步治疗；9）术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10）根据患者情况术后可能转入监护病房；11）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；12）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这
12、些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病
13、理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日9、耻骨上前列腺切除术知情同意书南安市海都医院耻骨上前列腺切除术知情同意书患者姓名性别|年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有良性前列腺增生，需要在麻醉下进行术。良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解
14、剖学上的前列腺增大，下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。耻骨上前列腺切除术是治疗良性前列腺增生的方法之一，主要应用于前列腺体积较大的患者。手术潜在风险和对策:医生告知我如下耻骨上前列腺切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可
15、能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，神经等；3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；4）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8）术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗9）逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发；10）排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造痿管等；11）术后仍存在尿频、尿急
