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1、湖南省中小学教师系列专业技术职称（职务）评审表单位名称：单位代码：姓名 ：身份证号：现专 业技术职称：申报专业技术职称：参评学科：填表日期：年月日湖南省人力资源和社会保障厅制填表说明1本表供中小学教师评审专业技术职称使用。119项由本人填写，单位人事职改部门认可；2021 项由各级组织按程序填写。2本表第 2项中“聘任情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘任情况；第3项“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、夜大、职大、其他。3手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4本表一式
2、二份，一份存单位人事档案，一份存个人业务档案。1基本情况姓名身份证号性别出生年出生地年月月照片民族政治参加工年面貌作时间月现从事专业技术年现从事工作年限专业现专业技术职称取得取得年月方式时间审批机关证书编号2专业技术职务聘用情况任职起止时间工作单位名称工作部门及岗位聘用专业技术职务及担任行政职务3学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制4学术团体任职及社会兼职学术团体名称担任职务任职起止时间5继续教育情况起止年月培训学校专业或内容主办部门单位签章6主要工作经历起止年月工作单位工作岗位从事专业或项目单位签章7任现职以前承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月学生所在总学讲授课程
3、名称及其他教学任务年级单位签章人数时数8任现职以来承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月讲授课程名称及其他教学任务学生所在总学单位签章人数年级时数9任现职以来教育教学经验总结、著作、论文登记时间题目刊物（学术会议）出版（组织）独（合）著名称与等级单位及本人排名10任现职以来科研工作登记科学研究工作名称( 项目工作内容、本人完成情况及效果起止时间下达单位作用 ( 主持、独立 ( 奖励、效益或、课题、成果)、参加 )专利 )11任现职以来教育教学工作方面取得的突出成绩和获奖情况（或从事学校管理工作情况）12任现职以来担任班主任（思想政治工作）、指导青年教师情况13. 考试考核情况业务考试情况考试
4、日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位年年近5年年度考核情况年年年年学时近年学时5年年度继续教育情况年学时年学时年学时14. 破格申报或其他情况说明15. 取得现专业技术职称后违纪违规情况16农村学校或薄弱学校任（支）教情况登记表何年何月在何农村学校任教班级任何行政职务（起止时间）任教学科周课时数或薄弱学校任教（含班主任）任教期间师德表现、教育教学工作情况所在学校受援学校意见意见校（园）长（签名）：校（园）长（签名）：公章：公章：所在学校受援学校教育主管 教育主管部门认定部门意见
5、意见公章：年公章：年月日月日注： 1. 乡村教师填写后由所在学校教育主管部门注明该校是否为乡村学校并盖章；城镇教师填写后由所在学校、受援学校及相应主管部门盖章。2. 有多个农村学校或薄弱学校任（支）教情况的需一校一表。17真实性审核责任卡姓名性别现任职务任职时间申报职称专业专业工作是否破格年限颁发时间颁发学校编号学历证专技职务行政职务签名证书明人专技职务行政职务签名任职资格专业发证时间编号资格证专技职务行政职务签名证书明专技职务行政职务签名人首聘时间续聘时间编号聘任证专技职务行政职务签名书明人专技职务行政职务签名证书份数最高奖励种类颁奖单位时间成果专技职务行政职务签名获奖证证书明专技职务行政职
6、务签名人专技职务行政职务签名论文篇数发表篇数获奖篇数最高颁奖单位论文时间及获证专技职务行政职务签名奖证明专技职务行政职务签名书人专技职务行政职务签名著作著作部数出版部数获奖部数最高颁奖单位时间及获奖证证专技职务行政职务签名书明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名证书份数最高奖励种类颁奖单位时间其他专技职务行政职务签名奖励证证书明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名份数学年学科教案证专技职务行政职务签名材料明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名病历材料年度考核材料外语考试成绩单计算机考试证书继续教育证书份数年度学科证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名份数考结年年年年年核论证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名语种等级考试时间分数证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名所获证书名称及分数证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名年学时年学时年学时年学时年学时证专技职务行政职务
