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1、附件:中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年 月至年 月医术专长病类（或病名）：代码：内服方药近五年服务人数外治技术内服方药和外治技术同用外治技术：文化学习经历跟师学习医术及实践经历医术专长综述1. 医术的基本内容及特点描述2. 医术专长适应症或适用范围3. 医术安全性4. 医术有效性5. 医术潜在的风险性及防范措施6. 能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料回顾性中医医术实践资料5例（至少需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料，以附
2、件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：日期：年月日指导老师 基本情况姓名性别出生年月工作单位民族从事中医临 床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）签字：年月日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见） （医疗机构盖章）医疗机构联系人：联系方式：年月日推荐材料一推荐材料二推 荐 医 师 基 本 情 况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：至少包括被推荐人姓名、医术
3、专长和推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日现场辨识中药申报表1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇总常用方剂共方常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。是否有毒性药物否，是。 如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。（一）常用药物表序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950
4、（二）有毒药物表序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称1234567891011121314151617181920解毒方法：县级中 医药主 管部门 意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级 中医药 主管部 门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加 医师资格考核时使用。2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。5. 文化程度：填写申
5、请人目前所取得的最高学历。6. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。7. 身份证号码：二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台 湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。8. 跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围，具体按照陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核 报名暂行规定执行。10. 近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用 医术专长服务的人数。11. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应 症或适用范围、安全性及有效性的说明等。12. 指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师 执业证书复
6、印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格 证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十 五年以上证明材料。13. 指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。14. 推荐医师基本情况：需附推荐医师身份证、医师资格证 书、医师执业证书复印件。15. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理 由等。中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年 月至年 月医术专长病类/病名：代码：内服方药近五年服务人数外治技
7、术内服方药和外治技术同用外治技术：个人学习经历医术实践经历医术渊源中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、主要中医学术思想阐述等医术专长综述1. 医术的基本内容及特点描述2. 医术专长适应症或适用范围3. 医术安全性4. 医术有效性5. 医术潜在的风险性及防范措施6. 能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料回顾性中医医术实践资料5例（至少需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：日期：年月日推荐材料一推 荐 医 师 基 本 情 况姓名性别职称民族
8、专业联系电话身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日现场辨识中药申报表1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇总常用方剂共方常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。是否有毒性药物否，是。
9、如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。（一）常用药物表序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒药物表序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称序 号中药 名称1234567891011121314151617181920解毒方法：推荐证明材料(L和(乙任选一项，(为必填)（1）县级中医药主管部门证明证明内容：联系人：联系方式：（盖章）年
10、月曰（2）所在居委会、村委会证明证明内容：联系人：联系方式：（盖章）年 月曰(3)至少十名患者推荐证明序 号姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息1广告介其他2广告介其他3广告介其他4广告介其他5广告介其他6广告介其他7广告介其他8广告介其他9广告介其他10广告介其他县级中医药主 管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药 主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主 管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加 医师资格考核时使用。2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。5. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。6. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。7. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、 盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。8. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围。9. 近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人 数。10. 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉 络、
