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1、执业助理医师考试病史采集万能模板病史采集万能公式一、现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问 、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放 射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。2、诊疗经过 、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如 何？3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。二、其它相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染
2、病史、冶游史等。2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性
3、质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程 度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽 的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗
4、经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 口 服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病 史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？） 和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月 经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有
5、无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、 手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节 畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、 激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑 有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节
6、手术史？六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？） 有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮 肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性 疾病史？7、药物过敏史、手术史 七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急
7、缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气 性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其它过敏史？ 八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症
8、状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变 时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、 结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史 九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？3
9、、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是 否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？7、药物过敏史 十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频 率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性 喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热
10、、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮 肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性资料仅供参考疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次 月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？ 十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血 量、颜色
11、、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？） 有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消 化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血 液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史及消化道手术史？ 十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间
12、歇性？） 每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？） 便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血 制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发 热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛 痿、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂
13、史？有无 饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ 十三、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和 每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ 十四、黄疸1
14、、病因诱因:2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄 染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药 物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下 降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、 消化系统疾病？7、药物过敏史 十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗
15、性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿 瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？ 十六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因 素？进展性况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、 多汗、消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小
