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1、省去医院排队的麻烦,用更少的时间,给自己来次体检注: 问诊是进行辩证的基础, 详细,准确的描述有助于诊断及治疗;经方中医是从全身整体情况诊断, 人生病是表象, 确切原因要从各方面参考判断; 请认真填写每一项, 以助做出正确的诊断; 刘大夫看后会根据你的身体表征再问一些问题.2012. . 名字: 手机: 年龄: 血型: 身高: 体重: 斤 / 公斤工作/生活特点: 1. 请详细描述目前主要症状:(感觉最不舒服/亟待解决/长期存在的问题) 哪些条件可令症状加重/减轻? 相关伴随症状.最初发病是_年_月；病情加重是_年_月 当时发病原因： 是否有 手术/西药 等西医治疗, 及效果：2. 请选择与下
2、列项目对应的身体状况(括号中选符合自己情况的选项, 涂成红色, 补充说明写在.后.)睡眠：(通常_点睡着_点醒来; 一觉到天亮/睡得轻,易醒;睡眠中经常_点醒来, 醒后入睡容易/困难; 上床思虑多/心烦/累,不易入睡; 断续睡眠, 睡不安稳;梦少/多梦/恶梦; 失眠: 整夜不能睡/时时惊醒;睡眠质量不好/好; 起床后没精神/白天易困倦;睡时全身燥热/冰凉/上热下寒/寒热并结/没特别感觉;喜欢左/右侧卧/平躺/趴着睡; _姿势睡很不舒服).舌：(舌头深红/淡红/紫红; 舌底有青筋凸起; 舌头两侧有齿痕:齿痕重/轻舌苔:白/黄/黑, 舌苔厚/薄; 舌苔腻).饮食/胃口：(不渴且不喜饮水/烦渴老想喝
3、但不解渴; 想喝热/冰/温水;平时喝的较多的：白水/茶/咖啡/牛奶/酸奶/果汁/啤酒/白酒; 喜米/面/粥;厌/喜油腻;喜酸/辣/苦/咸/甜; 吃肉/菜/水果多;胃口好/过大/没胃口; 食之无味; 吃完不消化/打嗝; 饭量大/小; 饮食清淡/口重; 习惯不吃早饭/早上没有胃口).大便：(多久一次:_ 每次什么时候:_ ; 放屁多/少,不/臭;硬/干/湿/不成形/溏泻;粘/腻; 黄/绿/黑/_色; 很臭;解时肛门灼热;有不消化食物/虫/脓血; 便秘/失禁;需要用力才能出来; 感觉总想大便但便出不爽).小便：(一天约_次,量多/少, 小便不通畅,需用力才能排出; 尿分叉/尿后淋漓不尽; 小便失禁/
4、夜尿多;颜色: 白/淡黄/黄/红黄; 有血尿/浑浊/泡沫,灼热感/疼痛感; 气味异常).皮肤：(皮肤_色; 肤冷/温; 有斑:颜色_; 疮疖:_色;有溃烂; _部位皮肤发胀; _处有肿块:质地_;皮肤油性/干/中性; 小腿皮肤干;身上_处有_癣;_处长痘: 在皮肤里/露出头/能挤出白色物,痒/痛;_有湿疹/疣/脓疱/火疖子,而且痒/痛;皮肤病_).出汗情况：(无汗/汗少/多汗;出汗时伴发热;夏天不/容易出汗;白天汗/醒时出汗/睡着了出汗; 不动也流汗/活动时出汗;出汗部位：全身/头/手足心/胸口/半身).手脚温度：(单独手冷/单独脚冷/手脚同时冷/手脚温热; 夏天手脚凉/冬天手脚冷; 冬天易生
5、冻疮; 手脚脱皮; 手心/脚趾缝有汗; 有脚气/脚痒).冷热：(怕热/怕冷:后背/腰/脚/头;热多寒少/寒多热少/寒热交替;怕风吹:风吹着头/腰/全身/_部位会不舒服).头发: (头发稀疏:头顶正中/两侧; 白发多:头顶正中/两侧; 头发严重干枯/油).乳房:(月经前/期间/非经期:两侧痛/乳头痛,胀痛/刺痛/酸痛/不能碰; 乳房_侧有肿块).月经:(推迟/提前,此情况出现已_个月;月经淋漓不尽; 痛经: 很痛/不痛/隐痛;月经量:3/5/7/_天,其中量大的_天.月经颜色:淡红/深红;经血中有淤块).白带:(多/少;_天; 胶状/水状;颜色:白/黄/透明;有/无异味).生育:(已生育_胎;有
6、人流史:_次每次生育/人流具体时间:_本人目前 处于妊娠阶段/可能已怀孕/刚生产或小产不久).3、身体健康诊断：面：(面色与正常不同: 红/黄/白/黑/青; 有/无光泽有雀斑/黄褐斑:多/少,分布在_).眼：(眼白发青/黄,眼白上有血丝/瘀斑/黑点; 眼睛:干涩/肿/痛/胀感/畏光/迎风流泪;昏花/眩晕;青光眼/白内障; 近视/远视;近期视力下降;眼睛突出/不能闭合;眼下皮肤颜色:_).耳：(左/右：痒/痛, 鸣/聋).口：(口干/唇干/舌头干/咽喉干;口苦/甜/腻/泛酸/咸/异味;口臭/溃疡/肿痛; 睡时流口水/白天有时流口水).呕吐：(干呕不吐/吃了就吐/早上吃晚上吐/晚上吃早上吐;火烧心
7、;呕吐为未消化食物/吐食物/吐水/吐酸水; 刷牙时恶心).鼻：(左孔/右孔不通; 流涕：水状/黏稠; 鼻涕:白/黄/绿/带血; _时偶尔出鼻血).呼吸：(气喘:冬天/夏天; 感觉吸气/吐气困难; 需要动肩才能吸到气, 或吐出气咳嗽:无痰/有痰:白/黄痰/白色泡泡样痰/带血).咽：(干/痛/痒, 吞咽困难).心：(烦/慌/紧/痛/悸,凉/热,心律不齐,有时心跳加快/过缓).胸口：(满/闷/堵/胀/痛, 凉/热/烧).胃：(吃完饭易感到胃胀/满/酸/凉; 吃完容易打嗝;胃寒; 胃痛: 疼痛性质 ).乳：(左/右：胀/痛, 增生/肿块).胁：(腋下肋骨部分) (左/右：胀/痛, 热/凉).腹：(肿/
8、胀/满/痛/硬, 喜按/拒按, 凉/热, 喜冷/喜热, 有隆起/腹部有静脉曲张/有肠鸣音).阴部：(肿/胀/痛/痒, 热/烧/凉, 坠胀/挛缩). 头：(麻/木/沉重/昏昏沉沉;头晕: 平躺着晕/起身时晕;头痛:在头顶/两太阳穴/后枕部/前额部/全头; 什么时候痛:_).脖子/脊柱_处(请在.后详细写明)：(僵/痛/酸, 肿/胀).肩/臂/手(请在.后详细写明):(左/右: 凉/热,痛/酸/胀/麻/僵/凝(不过血), 干燥/出汗).背：(左/右:酸/胀/痛/沉重/麻, 凉/热).腰：(左/右/中间：凉/冷/热, 酸/痛, 沉重/胀/麻).膝：(左/右：冷/酸; 喜欢用手捂着; 骨痛/软骨损伤痛
9、: 刺痛/钝痛, 白天/晚上痛).腿/脚/脚跟/脚趾/身体其他关节情况(请在.后详细写明):(左右,内外侧:痛/酸,肿/胀,麻/木,僵/凝,凉/热,沉重/发软).4、工作/学习/生活中,七情何者为重:(喜悦, 愤怒, 忧郁, 思虑, 悲伤, 恐惧, 惊悸).平时精神状态: (亢奋/兴奋/正常/消沉; 胆小/易怒;急躁/沉稳; 喜静/喜动).最近体力: (好/不好:疲倦/四肢无力/身体沉重走不动/爬楼梯时感觉重).5、目前身体状况附加说明:(本人还有心脏病/冠心病/哮喘/高血压/糖尿病/其他:_) 过敏药物:_ 其他禁忌:_体温_呼吸_心率_血压_好了, 把问诊单回传刘大夫吧.她看后会再问你一些问题, 然后作诊断, 开方, 配药.千年经方#刘大夫的联络方式: 手机:13203120071 QQ:1987999476网店: http:/ 及时休息, 坚持运动, 饮食健康千年经方部分产品:_温经汤-月经不调/小产后调理 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 中医经方派
