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1、警示教育事故案例一、某煤矿顶板事故案例年月日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。一、事故经过：安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36，切眼高为2.2m，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。事故发生时已经扩刷安装34棚。当日早班，分两组进行装面，工区安排副区长许某带领职工张某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理；许某安排张某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。接顶过程中顶煤突然冒落将张某埋住，负责观察
2、顶板的盛某等人扒煤对其进行抢救。在抢救张某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。二、事故原因：1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。3、现场管理不到位，指挥不力。4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。三、事故教训：1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。3、规程措施现场落实不严。4、自救互救知识不强。四、防范措施：1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。2、认真对照规程排查现场存在的隐患。严格现场
3、管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。二、中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故 案例20_1年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4矿井概况孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万ta以上。发生事故的
4、8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚224m，工作面切眼长度106m；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度61米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差12米，断层面距下巷溜子道23米。工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。二、事故及抢救经过3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架
5、棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日三、事故原因（一）直接原因第三现场组作业人员吴
6、某、张某严重违反作业规程关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。（二）重要原因工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48，架设质量达不到规程规定；支
7、柱迎山角约26不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。（三）其它原因1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。四、防范措施（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领
8、导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。（三）加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。（四）提高工作面支护质量，加强
9、工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。（五）加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。（八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能
10、力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。三、某矿斜巷运输事故案例年月日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。一、 事故经过：某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤及到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。二、原因分析p ：1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。2、职工安全
11、 思想意识淡薄， 自主保安能力不强，行车期间没有撤离到 安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。3、该单位 领导对职工 安全 工作 思想 教育不到位， 管理、 教育不到位是造成事故的间接原因。三、防范措施：1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要 选择足够强度的材料捆绑牢靠。2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。3、对职工加强技能教育，提高业务能力。四、事故教训1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。3、安全措施现场落实不到位。四、湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“216”重大运输事故案例20_年2月16日0点30该矿为个体私营企业，证
12、照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收（耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收），允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。经分析p ，事故的直接原因是：该矿违规使用矿车在斜井（斜长420米，坡度28）运送人员，且运料车与乘人矿车混挂（4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后），运行中第2节与第3节料车连接绳套（用钢丝绳和绳卡子自制的绳套）拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。事故暴露出的直接问题有：一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂；二是违规挂车8节（超规定）；三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置；四是串车
13、未挂保险绳。为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：一、抓好煤矿复产验收工作。完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”。停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施；企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产；恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。要严防煤矿企业以复工维修名义，违法组织生产。二、加强煤矿运输安全管理。矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照煤矿安全规程的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。斜井提升连接装置必须装设保险绳。
14、斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施必须齐全、完善，提升时严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。必须采用专用乘人装置运送人员，严禁使用矿车、材料车等运送人员；用人车运送人员时，严禁附挂物料车，严禁提升运输设备超负荷或带病运转，严禁使用不合格产品。三、切实加大安全培训力度，对全体煤矿职工特别是农民工（包括劳务工、轮换工、协议工、季节工等）进行严格的安全培训，使职工了解掌握安全操作技能和强制性标准、安全生产规章制度和劳动纪律以及应急避险等安全逃生设备设施的使用和维护等知识。尤其是新招收工人多，培训任务紧迫的煤矿，必须坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作
15、业。四、切实加大事故查处力度。事故发生地有关部门积极配合驻地煤矿安全监察机构按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃事故查处，严格责任追究。对非法违法生产建设行为引发的煤矿事故，要综合运用法律、经济和行政等手段，依法加大责任追究力度。五、山东华“817”河岸决口、溃水淹井事故案例20_7年8月一、事故经过：8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨。17日14时许，巡查汛情人员发现柴汶河河堤洪水外溢，立即打电话报告险情；14时30分，井下组织撤人。该矿井深超千米，当时井下有756人，先后有584人升井脱险，其余172人未能及时撤出。至18二、事故分析p ：经过现场勘察和多方面分析p ，认定这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。一是突降暴雨，山洪暴发。8月16日至18日，降雨量达2623毫米，降雨最大的3小时为70年一遇，引发山洪。二是水库溢洪，河水暴涨。流域内东周、金斗2个水库超过警戒水位加大排洪，祝富、重兴、熬山东3个水库满库溢洪；加之平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟的水流，分别汇入柴汶河，水量猛增。三是河岸决口，溃水淹井。多处水流汇合后水势猛，流量大，直接冲刷河堤，河水猛涨，漫过河岸，冲刷剥蚀，掏空基础，很快冲开约65米的决口。据测算，这次溃人井下的洪水约1260万立方米、沙
