《《消化疾病常规》word版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《消化疾病常规》word版（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二章 消化内科疾病第一节 胃食管反流病【诊断】 一、临床表现 (一)烧心和反酸 是胃食管反流病的典型病症。 (二)吞咽困难、吞咽痛。 (三)非典型病症 胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸开展而来，但亦有局部患者单独出现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道病症为反流物刺激所致。 二、检查 (一)、内镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0级 (正常粘膜)；级 (点状或条状发红、糜烂，无融合现象)；级 (有条状发红
2、、糜烂，并有融合但非全周性)；级 (发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡)，有并发症 (如Barrett食管或食管狭窄)需注明。 (二)食管吞钡X线检查 对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔疝。严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。 (三)24小时食管pH监测 可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。 (四)其它 食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。 三、诊断标准 (一)具烧心、反酸典型病症初步诊断。 (二)具上述典型病症，使用质子泵抑制剂标
3、准剂量，每口2次，共7日，患者病症消失或明显改善临床诊断。 (三)内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流确定诊断。【治疗】一、一般治疗 改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、防止过饱、防止餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或防止。防止使用降低食管下段括约肌压力的药物如肾上腺素能受体冲动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等。抬高床头睡眠适用于夜间病症明显或有咽、呼吸道刺激病症者。二、药物治疗一可供选择的药物有 1H2受体拮抗剂；2质子泵抑制剂；3中和胃酸药；4胃粘膜保护剂，以上4类药物详见消化性溃疡。5西沙必利或莫沙必利5-10mg每日3次。二药物
4、治疗方案的选择 对仅偶然发作、病症轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸药物治疗，对病症明显影响生活质量者应予正规治疗。质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。如考虑经济承受能力，对轻、中度病症者可予H2受体拮抗剂或西沙必利或莫沙必利，必要时两药合用，疗程4-8周，疗效不佳先改用质子泵抑制剂，对病症重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服，必要时可与西沙必利或莫沙必利合用。三药物维持治疗 一般以停药后病症复发情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后病症较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而病症持续者那么常需长程维持治疗
5、。建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制病症，病症缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。三、抗反流手术手术指征包括：1严格内科治疗无效；2反流引起的难治性呼吸道吸入如复发性哮喘或吸入性肺炎；3病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。四、并发症治疗 食管狭窄行内镜下食管扩张术：有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行1内镜下粘膜切除术或2手术切除。【疗效标准】一、 治愈 病症全部消失及食管炎消失。二、 好转 病症减轻，食管炎程度减轻。三、
6、未愈 病症无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。第二节 急性胃炎【诊断】一、临床表现（一） 上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床病症。（二） 由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现休克。（三） 腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等。（四） 食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象。二、检查（一） 以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。（二） 化脓性胃炎者血白细胞增多。（三） 急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查急性腐蚀
7、性胃炎除外，镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、外表有黏液或炎性渗出物。表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜外表有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。【治疗】治疗原那么是：祛除病因，解痉止呕,保护胃粘膜，对症处理。一、一般治疗 （一） 祛除损害因子，积极治疗原发病。（二） 流质或半流质饮食，重症时禁食。二、对症与支持治疗（一） 止呕:呕吐者可肌注胃复安10mg。（二） 解痉:腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、654-2、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁或吗啡等。（三） 细菌
8、感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连素等。（四） 进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗。三、抑酸与保护胃粘膜治疗（一） H2受体拮抗剂：雷尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。不能口服者可静脉用药。（二） 质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg、埃索美拉唑40mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，任选一种，每日1次。（三） 胃粘膜保护剂：可选用麦滋林0.67每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝1g每日3次、欣洛维6ml每日2次、依安欣0.3每日3次等。（四） 伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁威地美
9、或达喜500-1000mg 每日3次。四、特殊处理（一） 对消化道出血者，按消化道出血处理详见“上消化道出血节。在急诊胃镜检查有同时，尽可能行内镜下止血治疗。（二） 腐蚀性胃炎的治疗1、吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。2、吞服强酸、强碱者严禁洗胃。3、应用腐蚀剂解毒药物参见有关章节。4、急性期过后如形成食管狭窄，可行食管扩张术、食管支架置入术、胃造瘘术等。【疗效标准】一、治愈 病症消失，食欲恢复，异常指标恢复正常。腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄病症。二、好转 病症根本消失或减轻，异常指标改善，或异常指标正常而病症未消失。三、未
10、愈 病症及异常指标均无好转。第三节 慢性胃炎【诊断】一、 临床表现一典型表现 本病常缓慢起病，病程迁延而病症轻微。可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等消化不良病症。A型胃炎可有明显厌食、消瘦和贫血。二体检 可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。二、 检查一内镜检查分类 内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，那么诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。病变的分布和范围 胃窦B型、胃体A型和全胃。诊断依据 浅表性胃炎：红斑点、片状、条状、粘膜粗糙不平、出血点/斑；萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状、粘膜血管
11、显露、色泽灰暗、皱襞细小。活检取材 临床诊断应取23块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。组织学变化有幽门螺杆菌H.pylori、慢性炎症淋巴细胞浸润、活动性中性粒细胞浸润、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重度4级。二幽门螺杆菌检测 证实H.pylori现症感染组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C-尿素呼气试验任1项阳性。诊断H.pylori相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据。三胃液分析 A型胃炎常有胃酸分泌减少，病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。B型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量
12、G细胞丧失，那么胃酸分泌降低。四疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、血清胃泌素、血清维生素B12浓度、核素维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。五X线钡餐检查 诊断价值有限，目前已较少用。主要用于不宜作内镜检查而又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。三、 诊断要点和书写格式一诊断主要依据临床表现、胃镜检查和直视下胃粘膜活检。二书写格式：除说明胃炎类型和分布范围外，对病因也应尽可能加以描述。例如：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，H.pylori阳性。【治疗】一、 一般治疗保持心情舒畅、乐观、生活规律。防止粗糙、辛辣和过热食物，
13、忌烟酒、浓茶等。多吃新鲜蔬菜、水果。二、 去除病因一幽门螺杆菌感染者应予铲除，适用于以下H.pylori相关性慢性胃炎患者：有明显异常指胃粘膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化、不典型增生 的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴有糜烂性十二指肠炎者；消化不良病症经常规治疗疗效差者。常用的铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。难治病例可用四联疗法详见消化性溃疡。二因非甾体抗炎药引起者应立即停服，并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。三因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁商品名达喜、威地美等、甘羟铝或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。三、 对症治疗一对以烧心、反酸、上腹痛等病症为主者，可选
14、用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。二有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的病症可服胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。三伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。四对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等，也可给予胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转。对较重病变应定期内镜随访。五中医中药辨证施治，可与西药联合应用。四、 手术治疗伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，可考虑手术治疗。【疗效标准】一、治愈
15、 病症消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检根本恢复正常。二、好转 病症根本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。三、未愈 病症、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转。第四节 消化性溃疡【诊断】一、临床表现(一)典型表现 起病缓慢、病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性，进食或服抗酸剂可缓解。伴反酸、嗳气、烧心、饱胀等，可有神经功能症候群。部份患者表现不典型，可无节律性上腹痛。(二)体检上腹部多有局限性压痛，十二指肠溃疡压痛点略偏右。二、检查 (一)内镜检查 这是确诊的主要依据。良性溃疡内镜下分三期六段:活动期 (A期，Al、A2)、愈合期 (H期，H1、H2)、疤痕期 (S期，S1、S2)。 (二)X线钡餐检查 多采用气钡双重造影。消化性溃疡的直接征象是龛影;间接
