《检验科质量管理自查表完整》由会员分享，可在线阅读，更多相关《检验科质量管理自查表完整（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、检验科质量管理自查表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）检验科质量管理自查表填表人：填报日期： 年 月 日标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（15分）-1-0.5-0.2-0.11、严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章。（每项1 分）1、无非卫生技术人员从事检测活动。使用非卫生技术人员从事检测活 动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当 月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业 的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当 月质控考评为零分。
2、5、实验室工作客观、公正、不受任何部门 及经济利益影响。发现此类情况，当月质控考评为 零分。2、建立健全各项规 章制度和岗位职 责。（每项1分）1、科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报 告，急诊检验，标本接收与处理管理，防 止院内感染制度，检验质量管理，仪器使 用、校准及维护保养制度,试剂管理，危险 品及废弃物管理，差错事故等级管理，教育 培训制度，信息反馈制度，实验室安全管 理，生物安全防护管理制度,检验报告审核 与发放，检验结果登记等。科室规章制度岗位职责不完善， 酌情扣分。核心制度缺失的不得 分，少一条扣0.1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相
3、 关规章制度。重点是中华人民共和国执 业医师法、中华人民共和国传染病防治 法、医疗事故处理条件、医疗工作制 度、突发公共卫生事件应急条例、医 疗废物管理条例，以及医疗机构临床试 验室管理办法、病原微生物实验室生物 安全管理条例、医院感染管理办法每月随机抽查检验人员一至两 名，不熟悉相关制度者，酌情扣 分。3、医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、 规范和常规。（每项 1分）1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规章、 规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生 管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规的，酌情扣分。4、制定本科室突发 事件应急预案（
4、每 项1分）1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业技 术人员梯队建设制 度、继续教育制度 并组织实施。（每项 1分）1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制 度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和 实施措施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施 目标的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技 术、科研、继续教育讲行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带 头人的专业技术水 平领先。（每项1 分）1、科主任/学科带头人具备承担区级以上
5、（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上 （含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（12分）1、医疗服务的可及 性与连贯性。（每项1分）1、应尽力使患者从标本米集、检验、取报 告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、患者投诉与纠纷 处理。（每项1分）1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处 理投诉纠纷，并有记录及整改意见。未建立投诉渠道，无相应记录及整 改意见或不完善酌情扣分。3、就诊环境管理。1、科室应尽
6、力向患者提供清洁、舒适、安环境脏乱，遭到患者投诉者不得（每项1分）全的就医环境。分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教 信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情 扣分。4、严格执行查对制 度，准确识别患者 的身份。（每项1 分）1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对 制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3 种识别方法者酌情扣分。2、建立使用检验条形码作为标示，便于实 施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病 人标本的有效手段。无检验条形码识别标示不得分。5、建立实验室“危 急值”报告制度。（每项1分）1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度
7、不得分。2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。3、对“危急值”报告结果不确定时，应立 即重复检杳。未对“危急值”结果及时采取措施 造成不良后果不得分。6、主动报告医疗安 全（不良）事件， 鼓励患者参与医疗 安全活动。（每项1分）1、医护人员应主动报告医疗安全（不良） 事件。未主动上报安全（不良）事件造成 不良后果视情节轻重酌情扣分。2、建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗， 为患者及其家属提供相关的健康知识教 育，协助患方对各种检验前期准备工作作 出正确理解与选择。未建立制度不得分,未执行酌情扣 分。三、急诊检验质量控制与持续改进（10分）加强急诊检验质量 管理，不断提高
8、急 诊检验质量。（每项1分）1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员 相对固定，独立排班（节假日和夜班除外）。未按规定执行不得分，抽查排班 表，不符合规定的酌情扣分。2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。 单个标本三大常规在30分钟内出具报告。 普通检验应在2小时内出具报告，特殊检 验应在24小时内出具报告。未在规定时间内出具报告视其情 况酌情扣分。3、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊 需要。未按规定执行不得分。4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告 讲行审批、复检、发放及并登记。未按规定执行不得分。5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告 讲行审批、复检、发放及并登记。未按规定执行，无相应审
9、批、复 检、发放及登记记录酌情扣分。6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要 求。未按规定执行不得分。7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符 合临床检验安全和医院感染防控要求。未执行生物安全和医院感染防控 相关要求酌情扣分。8、必须执行危急值报告制度。未按规定执行不得分。9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同 临床常规要求。未按规定执行不得分。10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。四、临床检验质書歌控制与持续改进（32分）1、实行检验全程质 量管理，确保检验 质量。（每项2分）1、检验前质量：1）科室制定检验标本 的采集、保存与运送手册，并下发临床 科室；2）参加医院新进人
10、员的分析前质量 保证培训工作，定期对临床进行检验标本 的采集与运送进行指导与督察；3）每年定 期组织对临床医护人员有关检验标本的采 集、保存与运送进行培训；4）科室负责检 验样本的验收、前处理、检测后样本的保 存工作。未按照相关要求执行视其情况酌 情扣分。2、检验中间质量控制：1）科室制定各专 业检验操作标准及流程；2）检验技术人员 应严格执行检验相关标准程序及流程；3） 科室负责人对检验程序进行评审和确认。未按照相关要求执行视其情况酌 情扣分。3、检验后质量控制：1）科室应建立审核 制度，检验结果的审核、发布、评价和解 释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗 废弃物按照医院感染管理办法和国家
11、 生物安全要求进行处理。未按相关要求执行酌情扣分。4、建立差错及事故登记制度。对不符合项 应采取纠正措施，并加以验证。未建立差错及事故登记制度不得 分C5、实验记录应根据实验记录特性按相关规 定短期或长期保存。未按规定执行不得分。6、执行传染病报告制度。违反传染病报告制度不得分。2、认真做好设备、 仪器的保养及校准 和试剂的管理、加 强危险品、毒株、 菌株的控制。（每项2分）1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程， 并有完整的校准保养记录。未建立相应操作规程不得分，记 录不完善视，苴情况酌情扣分。2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保 养及校准。无专人负责不得分。3、要求强检的计量器具应定期强检
12、，及时 淘汰检定不合格的设备。未按规定执行不得分。4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对 临床检验结果有影响的辅助设备定期进行 校准。未按规定执行不得分。5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。6、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根 据国家有关规定，制定相应的管理措施， 并实行专人、专管、专用、专处理的原则。未按规定执行不得分。3、“危急值”管理。 （每项2分）1、检验科组织相关专业组会同临床医师共 同制定“危急值”项目的范围。未按规定执行不得分。2、出现危急值应严格按照危急值处理程序 对标本、标本采集、标本接收及标本检测 讲行复核。未按规定执行不得分。3、各专业组操作人员发
13、现危急值应立即 告知临床，并有登记。抽查相应登记本，登记不完善视 其情况扣分。4、如危急值报告由临床医师取走，应在相 应的登记本上签字抽查相应登记本，登记不完善视 其情况扣分。五、实验室质量控制与持续改进（8分）1、室内质控。（每项1分）1、各专业组定量和定性检测都应有室内质 控方案，采用稳定的商用质控品和自制的 质控品未按规定实施室内质控酌情扣 分。2、确定室内质控的周期和水平，定量检测 应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性 和弱阳性。未按规定进行检测不得分。3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有 失控处理及原因分析记录。未按规定执行不得分，无失控处 理及分析结果视其情况扣分。2、室间质控。（每 项1分）1、各专业严格按照本专业EQA样本检测 的操作规程执行未按规定执行不得分。2、临床化学室间质评全年平均及格；血液 学室间质评全年平均及格；免疫学室间质 评全年平均及格（平均成绩在全国平均水 平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确 率 80%具体指标不符合国家规定不得 分。3、实验室对比管 理。（每项1分）1、未参加室间质评的实验项目，需进行实 验室比对。未按规定执行不得分。2、各专业制定并执行该专业比对实验的标 准操作规程
