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1、工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查符合标准及设计要求分部分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求核定符合规范要求项经项3安全和主要使用功 能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 共抽查 项，符合要求 经返工处理符合要求项， 项， 项4观感质量验收共抽查项，符合要求不符合要求项项，5综合验收结论建设单位监理单位施工单位设计单位参加（公章）（公章）（公章）（公章）验收单位单位（项目）负责人：总监理工程师：单位负责人：单位（项目）负责人：年 月曰年 月曰年 月日年月 日工程名称施工单位序号项目资料名称份
2、数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3建原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告4施工试验报告及见证检测报告5筑隐蔽工程验收记录6与施工记录7预制构件、预拌混凝土合格证8结地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料9构分项、分部工程质量验收记录10工程质量事故及事故调查处理资料11新材料、新工艺施工记录121图纸会审、设计变更、洽商记录2给材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告3排管理、设备强度试验、严密性试验记录4水隐蔽工程验收记录5与系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6采施工记录7暖分项、分部工程质量验收记录81图纸会审、设计变更、洽商记录2建材料、设备出厂
3、合格证书及进场检（试）验报告3筑设备调试记录4接地、绝缘电阻测试记录5电隐蔽工程验收记录6施工记录7气分项、分部工程质量验收记录8结论：总监理工程师施工单位项目经理年 月日（建设单位项目负责人）年月日工程名称教学楼一施工单位江办天宁扬州分公司序号项目资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2通材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告3制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录4风隐蔽工程验收记录5空制冷设备运行调试记录6调通风、空调系统调试记录7构施工记录8分项、分部工程质量验收记录91土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2设备出厂合格证书及开箱检验记录3电隐蔽工程验收记录4
4、施工记录5接地、绝缘电阻测试记录6梯负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程质量验收记录81图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明2建材料、设备合格证及技不乂件及进场检（试）验报告3筑隐蔽工程验收记录4智系统功能测定及设备调试记录5系统技术、操作和维护手册6能系统管理、操作人员培训记录7化系统检测报告8分项、分部工程质量验收记录结论：总监理工程师施工单位项目经理年 月日（建设单位项目负责人）年月日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称教学楼二施工单位江苏天宁扬州分公司序 号项目安全和功能检查项目份 数核查意见抽查结果核查（抽 查）人1建 筑 与 结 构屋面
5、淋水试验记录2地下室防水效果检查记录3有防水要求的地面蓄水试验记录4建筑物垂直度、标高、全高测量记录5烟气（风）道工程检查验收记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录9室内环境检测报告101给排水与采暖给水管道通水试验记录2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防管道、燃气管道压力试验记录5排水干官通球试验记录61电 气照明全负荷试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录4线路、插座、开关接地检验记录51通风、空调系统试运行记录2通风与空调风量、温度测试记录3洁净室洁净度测试记录4制冷机组试运行调试记录51电梯电梯运
6、行记录2电梯安全装置检测报告1系统试运行记录2系统电源及接地检测报告3结论： 总监理工程师 施工单位项目经理年 月 日 （建设单位项目负责人）年 月 日 注：抽查项目由验收组协商确定。序号项目抽查质量状况质量评价好一般差1建 筑 与 结 构室外墙面2变形缝3水落管，屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护栏8门窗1给管道接口、坡度、支架2排水卫生器具、支架、阀门3与采暖检查口、扫除口、地漏4散热器、支架1配电箱、盘、板、接线盒2设备器具、开关、插座3防雷、接地1通 风 与 空 调风管、支架2风口、风阀3风机、空调设备4阀门、支架5水泵、冷却塔6绝热1电梯运行、平层、开关门2层门、信号
7、系统3机房1机房设备安装及布局2现场设备安装3江苏天宁扬州分公司工程名称施工单位观感质量综合评价教学楼二检 查 结 论施工单位项目经理:总监理工程师：年 月曰（建设单位项目负责人）年 月曰注：质量评价为差的项目，应进行返修。工程名称城东有机废弃物处 理站（预处理车间）结构类型框架层数一层施工单位南京环茂技术部门 负责人赵士光质量部门 负责人孔卫明分包单位/分包单位 负责人/分包技术 负责人/序号分项工程名称检验 批数施工单位检查评定验收意见1细石混凝土1合格2345678质量控制资料齐全安全和功能检验（检测）报告齐全观感质量验收好验收 单 位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日勘察单位项目负责人年 月日设计单位项目负责人年 月日监理（建设）单位总监理工程师（建设单位项目专业负责人）模板分项工程质量验收记录统表2工程名称扬大新校区 桥涵工程结构类型检验批数3施工单位扬州水利建筑 工程公司项目经理李朝阳项目技术负责人张红线分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/序号检验批部位、区段施工单位评定结果监理（建设）单位验收结论1HC01涵垫层合格2HC01涵底板合格3HC01涵涵身、翼墙合格45678910111213检验查收结结
