助产操作技术规范

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1、For personal use only in study and research; not for commercial use人工破膜术【适应证】1、急性羊水过多，有严重压迫症状者。2、过期妊娠宫颈已成熟，胎头已入盆。3、头位分娩，宫口开 45cm,宫缩乏力，产程停滞，但无明显头盆不称。4、确诊胎死宫内或胎儿畸形，如脑积水、无脑儿等。【禁忌证】1、有明显头盆不称，产道阻塞者。2、胎位异常如横位、臀位。3、胎盘功能严重减退者。【手术步骤】1、阴道检查了解宫口情况，有无脐带前置、先露部位高低等。2、先用手指扩张宫颈管、剥离胎膜，然后以右手持常有齿钳，钳端在左手指、中指护 盖下，送入阴道，置

2、于羊膜囊表面，再子宫不收缩时钳破或戳破胎膜，以免宫缩时宫腔压力过大羊水流出过速。3、如羊水流出不多，可用手指扩大破口或将先露部位稍向上推，使羊水流出。4、羊水过多者，应以羊膜穿刺针或者针头深入宫颈内刺破胎膜，穿刺点应略高于子宫 口水平，使羊水沿针头流出。羊水大量涌出时，应将手堵住宫口，使羊水缓慢流出，防止急 骤流出而引起腹压骤降性休克、胎盘早期剥离、脐带脱垂或胎儿小部分娩出。【术中注意要点】1、破膜前后应听取胎心音，测血压。2、破膜前应检查有无脐带前置。破膜后羊水未流出前，手不要从阴道取出，一边阻止 羊水流出过速及了解有无脐带脱垂或胎儿小部分脱出。3、急性羊水过多者，羊水应缓慢流出。4、部分前

3、置胎盘破膜时，应触及有囊样感部分，证实为胎膜再行破膜，避免伤及胎盘 而引起出血。【术后处理】1、保持外阴清洁。2、严密观察产妇的一般情况、宫缩及胎心音等，先露未完全入盆者，禁止下地活动。3、应收留流出的羊水，测量羊水量及观察羊水颜色，如有血性羊水检查有无胎盘早期 剥离征象。4、一般破膜后12h内即可有宫缩，如 6h尚无宫缩，应加用催产素静脉滴注。5、破膜后12h尚未结束分娩者，必须用抗生素预防感染。【主要并发症】1、脐带脱垂或胎儿小部分脱出2、腹压骤降性休克、胎盘早期剥离。3、破膜12h以上易发生感染。4、羊水栓塞四步触诊【操作方法及程序】1、孕妇排尿后仰卧于检查台上, 暴露出腹部, 双腿略屈

4、曲分开以使腹肌放松。2、检查者站于孕妇右侧, 进行前 3 步手法时 , 检查者面向孕妇 , 做第 4 步时 , 检查者面向孕妇足端。3、触诊方法第 1 步手法：检查者两手置于子宫底部, 手测宫底高度, 然后以两手指腹相对轻推, 判断宫底部的胎儿部分, 是胎头 （ 圆而硬 , 有浮球感 ） 抑或是胎臀（ 宽且软 , 形状不规则 ）, 若子宫较宽 , 宫底未触及大的部分, 应注意是否为横产式。第 2 步手法 : 检查者将左右手分别置于腹部两侧 , 以一手固定另一手轻轻按压, 两手交替 ,分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽 , 而肢体侧则高低不平且可活动或变形。第 3 步手法： 检查者将右手拇指

5、与其余4 指分开 , 于耻骨联合上方握住胎先露部, 左右推动 , 进一步检查是头还是臀, 确定是否衔接。 若先露部浮动表示尚未入盆, 若已衔接 , 则先露部较为固定。第 4 步手法 : 检查者面向孕妇足端, 左右手分别置于胎先露部的两侧 , 向骨盆入口方向深入下按 , 再次核实胎先露部，并确定胎先露部入盆程度。人工剥离胎盘术【适应症】1、第三产程30 分钟，胎盘尚未剥离、娩出者。2、第三产程中，胎盘部分剥离、出血较多超过200ml 者。【术前准备】建立静脉通道，催产素20 单位加入5%葡萄糖500ml 静脉滴注，配好血。【手术步骤】1、外阴重新消毒铺巾，术者要更换手套，穿手术衣。2、右手手指并

6、拢成圆锥状，沿脐带伸入宫腔，左手放腹壁上，固定和下推宫底。3、触到胎盘边缘后，右手掌面向胎盘母体面，以手尺缘插入胎盘与子宫之间，做拉锯样向上剥离， 如为胎盘粘连则较易剥离。 待整个胎盘全部剥离后， 将胎盘握在手中一次性取出，一般胎膜均能随胎盘一起被取出。 4） 如胎盘与子宫壁联系紧密难以分离时， 应考虑有植入性胎盘的可能， 切勿强行剥离，应立即停止手术。 根据胎盘植入的范围及出血的多少选择化疗或保守性手术， 或子宫全切术。 5） 胎盘取出后， 应仔细检查胎盘与胎膜是否完整， 如有缺陷应再次徒手取出残留胎盘。6、术后应继续加强宫缩，防止产后出血。常规应用广谱抗生素。骨 盆 测 量【操作方法及程序

7、】1、骨盆外测量：可对骨盆大小、形态做间接判断。 6） 1）髂前上棘间径孕妇取伸腿仰卧位, 测量两髂前上棘外缘的距离, 正常值为 2326cm。 7） 2）髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位, 测量两髂嵴外缘最宽的距离, 正常值为 25-28cm 。以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。 8） 3） 骶耻外径孕妇取左侧卧位, 右腿伸直 , 左腿屈曲 , 测量第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离, 正常值为18-20cm 。此径线间接推测骨盆人口前后径的长度。 9） 4） 坐骨结节间径（ 出口横径 ） 孕妇取仰卧位, 两腿弯曲 , 双手紧抱双膝, 测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8cm,此乃直

8、接测出骨盆出口横径的长度。若此径w 7cm,应测量出口后矢状径。 10） 5） 出口后矢状径检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向 , 拇指置于孕妇体外骶尾部, 两指共同找到骶尾尖端, 将尺放于坐骨结节径线上, 用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点 , 另一端放于骶骨尖端处 , 测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为8-9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。 11） 6）耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢 , 置于趾骨联合下缘, 左右拇指平放在耻骨降支上 , 测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为 90 , 11.5cm。

9、检查者将一手的示、中指伸入阴道 ，用中指尖触到舐岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘, 用另手示指正确标记此接触点 , 中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬, 表示对角径值12.5cm。 13） 2）坐骨棘间径（ 中骨盆平面横径） 测量两侧坐骨棘间径的距离, 正常值为 IOcm（6 横指） 。方法是以一手的示、中指放入阴道内 , 分别触及两侧坐骨棘 , 估计其间距离。（ 3）坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径, 其宽度是坐骨棘与傲骨下部间的距离, 即骶岬韧带的宽度, 如能容纳 3 横指为正常。否则属中骨盆狭窄。会阴切开缝合术【分类】1、侧斜切开由阴道口后联合中点开始向左侧

10、斜30 -45 做会阴切开。2、正中切开在会阴后联合向下做会阴切开。【适应证】1、初产妇阴道助产手术的前驱措施, 如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。2、初产臀位分娩术。3、因产妇或胎儿需要缩短第2 产程 , 如并发胎儿窘迫等。4、 会阴过紧或胎儿过大， 阴道口相对过小, 胎头未娩出 , 会阴已出现裂伤 , 或估计分娩时会阴撕裂不可避免者，为避免复杂会阴、阴道裂伤【操作方法及程序】1、麻醉一般采用0.5%-1%利多卡因3Oml左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出 , 所以改用 lOml 麻醉药注射在坐骨棘部, 生殖道感觉神经来自阴部神经。2、术式（ 1 ）侧斜切开

11、: 最常用的一种术式, 由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45 , 沿另一手中、示指撑起的阴道壁 , 切开阴道粘膜、粘膜下组织、 球海绵体肌、耻尾肌束等。由于切开组织较多 , 且为供血较丰富区域 , 所以出血较多 , 相对而言 , 开放空间较小, 切开长度一般为4cm左右。切开时间在胎头拨露3-4cm时为好，在宫缩时切开。如为实行助产手术 , 则在准备上产钳时实行。当切开会阴后开始出血时应一方面用纱布压迫伤口 , 一方面迅速查清胎位 , 放置产钳, 可以稍减少出血。 胎盘娩出后仔细检查切开伤口有无延伸。 缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始 , 一般用“0”号或“1”号铬

12、制肠线或华力康“00 ” 吸收线将阴道黏膜、 部分黏膜下组织间断缝合达处女膜环。 用同样线间断缝合肛提肌,先用示指触摸伤口深度, 由最内、 最深处开始, 缝针要适当深, 过深穿透肠粘膜形成瘘, 则危害很大。此外, 切缘下部组织稍向下垂 , 缝合时下缘入针较上缘稍低些, 更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止。 用 1 号丝线间断缝合脂肪层。 以 4 号丝线间断缝合皮层。结不可打得过紧, 因为手术伤口会略肿胀。清点纱布, 并做肛诊 , 检查有无缝线穿透直肠粘膜。（ 2）正中切开：实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小、放大阴道口相对大的切口。 组织愈合好, 术后

13、伤口疼痛小, 水肿最小。 最大的缺点是损伤肛门括约肌和肠管的机会较多。局麻后 , 在会阴后联合中部向下剪开, 所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌束筋膜. 会合之处 ,系为筋膜组织, 切口累及不到肌束, 所切组织较侧斜切者薄 , 且无丰富血管, 所以出血少。 缝合部位浅 , 解剖能对合满意, 术后疼痛也小。枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 枕左前位最多见， 故以枕左前位的分娩机制为例详加说明。1. 衔接 胎头 双顶径 进人骨盆人口平面，胎头颅骨最低点接近或达到 坐骨棘 水平，称衔接。 胎头以半俯屈状态进入骨盆人口

14、，以 枕额径衔接， 由于枕额径大于骨盆人口前后径 胎头 矢状缝 坐落在骨盆人口 右斜径 上， 胎头枕骨在骨盆左前方。 经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1 2 周内胎头衔接。胎头衔接表明不存在头盆不称。若韧产妇巳临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。2. 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。 下降动作贯穿于分娩全过程， 与其他动作相伴随。 下降动作呈间歇性， 宫缩时胎头下降， 问歇时胎头又稍退缩。 促使胎头下降的因素有：宫缩时通过 羊水传导，压力经胎轴传至胎头；宫缩时 宫底直接压迫 胎臀； 胎体伸直伸长； 腹肌 收缩使腹压增加。 初产妇胎头下降速度因官口扩张缓慢和软组织阻力大较

15、经产妇慢。 临床上注意观察胎头下降程度， 作为判断产程进展的重要标志之一。 胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。3. 俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，原来处于半俯屈的胎头枕部遇 肛提肌阻力 ， 借杠杆作用进一步俯屈， 使下颏接近胸部， 变胎头衔接时的 枕额径 为 枕下前囟径 ，以最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。4. 内旋转 胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转， 使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。 内旋转动作从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成， 以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点， 有利于胎头下降。 枕先露时， 肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方枕左前位胎头向前旋转45。胎头向前向中线旋转45 时，后囟转至耻骨弓下。胎头在第一产程末完成内旋转动作。