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1、第七章 消化系统疾病 第一节 反流性食管炎 【 病史采集 】 1病因:十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。 2诱因:粗糙食物、饮酒或咖啡。 3胸骨后烧灼样疼痛,疼痛放射胸背肩部。一般卧位,前屈时疼痛明显,食酸性食物症状加重,有夜间反酸,间歇吞咽困难,出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【 检 查 】 1内镜检查:根据savary和miller分极标准,反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变,表现为红斑或浅表糜烂;二级为融合性病变,但未弥漫或环周;三级病变弥漫环周,有糜烂但无狭窄;四级表现为溃疡狭窄纤维化,食管缩短及Barrett食管。 2食管吞钡
2、线检查: 线可见食管蠕动变弱,粘膜皱壁粗乱。阳性率约50。 3食管滴酸试验:滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4食管内pH测定:pH降低至4.0以下提示胃液反流。 5食管压力测定:食管下段括约肌压力若小于1.3kPa,胃液易反流。 6胃食管核素显像,有助于诊断。 【 诊断要点 】 1胸骨后烧灼感或疼痛,躯体前屈或仰卧时加重,站立时则缓解,应考虑本病。 2内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。 3食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【 鉴别诊断 】 1心绞痛:胸骨后疼痛,心电图ST-T改变,食管滴酸试验阴性,口服硝酸甘油疼痛缓解。 2食管癌:有吞咽困难,内镜和活组织
3、检查可确诊。 3消化性溃疡:周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及线钡餐确诊。 【 治疗原则 】 1一般治疗:包括床头垫高15cm,减少反流;少食多餐,低脂肪饮食,睡前不进食,肥胖者应减轻体重,避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2药物治疗选择:(1) 促进胃动力药物:选用:甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。(2) 组胺H2受体拮抗剂 选用:甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。(3) 质子泵阻滞剂:奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。(4) 保护粘膜药:硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐(德诺)。 3手术治疗: 主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者,采用外科手术或食管扩张术。 【 疗
4、效标准 】 1治愈标准 (1) 症状消失。 (2) 内镜或(及)线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准 (1) 症状减轻。 (2) 内镜或(及)线检查粘膜病变有所改善。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转标准,病情稳定者可出院。 ( 吕 静 )第二节 食 管 癌 【 病史采集 】 1食管癌易患因素:食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物,摄入食物营养情况,有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等)。 2症状: (1) 进行性吞咽困难:部位、程度、发生发展过程。 (2) 吞咽疼痛:性质、程度、持续时间及放射部位。 【 物理检查 】 1全身表现
5、:贫血、营养不良、消瘦及恶液质。 2专科检查:(1) 左锁骨上淋巴结。(2) 肺部体征。(3) 肝脏体征。(4) 颈胸皮下气肿。 【 辅助检查 】 1食管吞钡照片。 2食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。 3食道拉网细胞学检查,或食管脱落细胞学检查。 4胸部线检查。 【 诊断要点 】 1临床表现,早期偶有进食梗阻感,以后为进行性吞咽困难,消瘦及营养不良。 2食管线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。 3食管拉网细胞学可见癌细胞。 4内镜检查可明确病变部位,活检可获组织学诊断。 【 鉴别诊断 】 1贲门失弛缓症。 2反流性食管炎。 3食管良性狭窄。 4食管良性肿瘤。 5其它如纵膈疾病、食管
6、运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。 【 治疗原则 】 1手术治疗:无全身广泛转移,病变范围在l0cm以内可手术治疗。 2放射治疗:主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。 3化学治疗:一般用于食管癌手术切除后,多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。 【 疗效标准 】 1治愈:根治术后主要症状、体征消失,无并发症,食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。 2完全缓解:治疗后肿瘤消失,症状好转,一般情况好转持续一个月以上。 3部分缓解:治疗后肿块缩小50,症状改善持续一个月以上。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或完全缓解标准,病情相对稳定者可出院。( 熊 鹰 )第三节 胃 炎急性单纯性
7、胃炎 【 病史采集 】 1病因:各种物理、化学、生物因素等。 2症状:上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热,重者有脱水、酸中毒或休克等。 【 物理检查 】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。 【 辅助检查 】 1实验室检查:血、便常规、血电解质。 2胃镜检查:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。 3线检查:胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。 【 诊断要点 】 1临床表现:上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。 2体征:上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 3胃镜:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。
8、【 鉴别诊断 】 1早期急性阑尾炎。 2急性胆囊炎。 3急性胰腺炎。 【 治疗原则 】 1一般治疗:去除病因、卧床休息,进清淡流质饮食,必要时禁食餐。 2对症治疗: (1) 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。 (2) 细菌感染所致者应给予抗生素。 (3) 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。 【 疗效标准 】 治愈:急性症状消失。 【 出院标准 】 达到上述标准者可出院。急性糜烂性胃炎 【 病史采集 】 1病因:包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。 2症状:在原发病的病程中突发上消化道出血,表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性,可自行停止。大量出血可引起晕厥
9、或休克。 【 物理检查 】 上腹或脐周轻压痛,肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。 【 辅助检查 】 1实验室检查:红细胞、血红蛋白减少,粪便潜血阳性。 2胃镜检查:发病2448小时内行急诊胃镜检查,可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。 【 诊断要点 】 1上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。 2上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。 3胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。 【 鉴别诊断 】 1消化性溃疡。 2食管贲门粘膜撕裂征。 3胃癌。 4食管胃底静脉曲张破裂出血。 【 治疗原则 】 1积极治疗原发病,去除可能的致病因素。 2呕血停止后给流质饮食。 3静脉滴注H2受体拮
10、抗剂或质子泵抑制剂,维持胃内pH4。 4弥漫性胃粘膜出血可应用mg%肾上腺素冰盐水洗胃。 5小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。 6经内科治疗无效的大出血者,可考虑手术治疗。 【 疗效标准 】 1治愈:症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。 2好转:病情明显好转。 3未愈:病因未能去除,反复出血并危及生命。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转标准者,病情相对稳定者可出院。慢性胃炎 【 病史采集 】 1病因:各种物理、化学和生物因素等。 2症状:程度不同的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。 【 物理检查
11、】 主要体征:中上腹部触压痛,有典型贫血时,可出现舌萎缩和周围神经病变。 【 辅助检查 】 1实验室检查:胃酸测定,血清胃泌素测定,幽门螺杆菌检查,或血清壁细胞抗体,内因子抗体,胃泌素抗体测定。 2胃镜检查:(1) 浅表性胃炎:粘膜充血、水肿,呈花斑状红白相间的改变,以红为主,表面有灰白或黄白色分泌物附着,可有散在出血点和局限性糜烂。(2) 萎缩性胃炎:粘膜多呈淡红色或灰白色,也可有红白相间,以白为主,皱襞变细平坦,粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒,也可见到出血及糜烂灶。 3线检查:线钡餐检查对诊断帮助不大,但有助于鉴别诊断。 【 诊断要点 】 诊断主
12、要依据临床表现,胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 【 鉴别诊断 】 1消化性溃疡。 2胃癌。 3慢性胆囊炎。 4慢性胰腺炎。 【 治疗原则 】 1一般治疗:去除病因,注意饮食,忌烟酒、浓茶等。 2根除幽门螺杆菌治疗:对HP阳性者,可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。 3健胃及对症治疗:腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药;高酸者可给予抑酸药;有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物;伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。 4外科手术:萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生,尤其是大肠型肠化者,必要时可考虑手术治疗。 【 疗效标准 】 1治愈:症状消失、胃酸分泌正常。
13、胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。 2好转:症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常,胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。 【 出院标准 】 达到上述标准者可出院。( 刘新民 ) 第四节 消化性溃疡 【 病史采集 】 1诱因:气候变化,过度劳累和精神紧张,进餐不规律及刺激性食物,烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。 2上腹痛:疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。 3并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 4家族史。 5用药情况:对抑酸药物治疗的效果。 【 物理检查 】 1左锁骨上淋巴结。 2腹部体征:压痛、反跳痛、肌紧张。震水音,胃型及胃蠕动波,肝浊音界,肝脾触诊。 【 辅助检查 】 1实验室检查:(1) 血常规。(2) 大便或呕吐物潜血试验。(3) 血清胃泌素测定。(4) 幽门螺杆菌检查。 2器械检