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1、医疗质量管理和持续改进计划医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，我妇二外科特此制定全程医疗质量控制改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗
2、核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将妇二科每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。作为医疗质量三级控制系统的主要组成部分，科室质控小组职责如下：(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员_
3、人组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述
4、如下：1、妇二科住院医师(1)病人入院_分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人_小时、危重病人_小时内完成；首次病程记录当班完成，2急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)_小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的
5、记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。2、妇二科主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在_小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首
6、页签名。(5)入院_天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院_周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，_小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。3、科主任：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普
7、通病人要求_小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房_次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院_周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患
8、者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。对护理人员的质量要求：科护士长。(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。接诊护士(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在_小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。治疗护士(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在_小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察
9、治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：(一)门诊医疗：1、挂号、分诊咨询处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：(l)、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写本科抽_人次)。b.建议专科门诊就
10、诊。c.收住院。(2)、第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。(二)、病房医疗：l、_小时内完成(1)、病人入院_分钟内应给予初步处理。(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(_小时内完成住院病历)。(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于_小时内完成病历书写。2、入院三天内(1
11、)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后_周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，_周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。4、治疗措施(1)药物治疗药物选择。a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2)、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常
12、规执行。5、转归。(1)、治愈-出院，专科门诊随访。(2)、好转-专科门诊随访。(3)、未愈-患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)、死亡-_小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。(三)出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结。注。1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
13、3、报告方式。对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。四、考核方法和奖惩制度妇二科质控小组制定医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于85分为合格；达95分予奖励3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进医务工作者的评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注：1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法：1、科室指控小
14、组成员不定期每月对各医护人员进行考核。医疗质量管理和持续改进计划（二）管理目标及实施方案一、医疗质量管理和持续改进实施方案1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率
15、、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师_小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此
